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内科学典型病例分析——慢性肾衰竭

2013-08-09 16:14:25 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——慢性肾衰竭相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

陈××,男,46岁。主诉:泡沫尿15年,恶心、少尿10天,气促2天。

患者15年来反复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白升高伴镜下血尿;近6年发现血压升高,近2年来还伴有乏力、夜尿增多,且在无明显诱因的情况下常出现齿龈出血。入院前2周因进食不洁饮食后出现腹泻,未进食4天,近10天出现恶心呕吐、尿量减少,乏力浮肿加重,口服利尿剂治疗后效果不明显,近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史,无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史,无皮疹和皮肤淤点、淤斑史,无肝炎病史,无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。

2.病史分析:

(1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时间、伴随症状及加重的诱因,是否同时有泡沫尿和/或高血压,是否有家族史,尿量变化,是否有夜尿增多史等。该患者有眼睑及双下肢水肿,泡沫尿15年,伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高,提示慢性肾小球肾炎可能;乏力、夜尿增多史2年,提示肾功能减退,出现尿液浓缩功能减退;最近10天症状加重,症状加重前有腹泻(诱因)史,提示最近肾功能有急剧恶化可能。综合其病史大致考虑为慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全,并有急性加重可能。

(2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别:先有浮肿、蛋白尿和血尿、随后出现高血压,慢性肾功能不全征象,应考虑原发性肾小球疾病可能;有肝炎病史,须考虑肝炎相关性肾病可能;双下肢皮肤淤点、淤斑史者,提示紫癜性肾炎可能;有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和/或皮肤淤点、淤斑史者,提示狼疮性肾炎可能;多饮、多尿、多食伴高血糖史多年后出现浮肿、蛋白尿者,提示糖尿病肾病可能;高血压病史多年后出现浮肿、蛋白尿者,可能为高血压肾小动脉硬化;反复尿频、尿急、尿痛和/或有发热、腰痛史多年者,可能为慢性肾盂肾炎;有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者,提示遗传性肾病可能;老年人大量蛋白尿者,要考虑淀粉样变或肿瘤。

(3)病史特点:①中年男性。②反复眼睑、双下肢浮肿及蛋白尿,血尿史15年,血压升高6年,乏力、夜尿增多史2年,恶心呕吐,尿量减少10天、气促2天。③此次发作前有过不洁饮食伴腹泻史。④无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史,无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史,也无新发皮疹和皮肤淤点、淤斑史,无肝炎病史,无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族史。

体格检查

1.结果:

T 36.7℃,P116次/分,R 24次/分(呼吸深大),Bp 170/105mmHg。

发育正常,营养不良,慢性病容,表情淡漠,神志尚清楚、查体合作;皮肤黏膜苍白、无黄染,未见淤点、淤斑;面部无蝶形红斑,头发未见明显稀疏,眼睑及球结膜水肿,口唇稍发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大;颈软,气管居中;双肺叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音,无胸膜摩擦音;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处、心尖搏动弥散,心浊音界向左扩大,心率116次/分,律齐,第一心音稍弱,心尖区闻及II级收缩期杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,未触及异常肿块,腹部移动性浊音(-),双肾区无叩痛,未闻及血管杂音;双侧足背动脉可触及,周围血管征(-),双下肢凹陷性浮肿,,腰骶部中度浮肿;指趾末端见出血点;生理反射存在,病理反射未引出。

2.体检分析:

查体特点:①气促、呼吸深大、口唇发绀;双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常。②眼睑、球结膜及双下肢、腰骶部浮肿,血压升高。③心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。④贫血貌。结合病史,高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功能不全和/或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压,该患者神志淡漠,还要考虑尿毒症毒素对中枢神经系统的影响。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:WBC 7.7×109/L、N 0.64、L 0.36,Hb 60g/L,ESR 28mm/h;尿常规:蛋白+++,比重1.010,沉渣见蜡样管型0~1个/HP,RBC 10~20个/HP,WBC(-);24小时尿蛋白定量1.8g/d;血生化:血尿素氮(BUN)20mmol/L,血肌酐(Scr)1228μmol/L,尿酸(UA)686mmol/L,肌酐清除率(Ccr)6.5ml/min,KT/V1.2,血白蛋白(Salb)28g/L,球蛋白25g/L,血总胆固醇6.80mmol/L ,甘油三酯3.05mmol/L;肝功能、血糖均正常;动脉血气分析:血pH 7.254,HCO3- 13.0mmol/L,PCO2 40mmHg,PO2 60mmHg,血钾4.8mmol/L,血钠125mmol/L,血钙1.95mmol/L,血磷2.14mmol/L;血补体全套指标正常;IFANA、ENA全套、抗心磷脂抗体和杭双链DNA抗体均(-);肝炎病毒全套(-);抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA) (-)。

(2)心电图:窦性心动过速。

(3)胸部X线:左心室扩大、肺淤血。

(4)超声心电图:左心室肥大,轻度二尖瓣关闭不全。

(5)B超:双肾纵径7.5cm,肾皮质变薄,皮髓质结构分界不清;肝、胆、脾、胰未见异常。

2.辅助检查分析:

(1)该患者血尿素氮和肌酐升高,提示存在肾功能衰竭;结合患者长期有蛋白尿、血尿和高血压,此次检查有低钙高磷、中度贫血、代谢性酸中毒、心力衰竭等表现,而B超显示双肾缩小、皮髓质结构模糊,明确提示表明为慢性肾功能衰竭CRF)。

(2)Scr >800 μmol/L,Ccr<10.0ml/min,KT/V<2.0,提示已进入终末期肾衰—尿毒症期。由于发作前有腹泻及相应血容量不足史,故不排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。

诊断与鉴别诊断www.medyy.com???????

1.诊断:

(1)慢性肾小球肾炎

(2)慢性肾衰竭—尿毒症期

2.诊断依据:

(1)浮肿、泡沫尿史15年,血压高6年,夜尿增多2年,恶心、尿少10天伴气促。

(2)查体①有心力衰竭和代谢性酸中毒表现:气促、呼吸深大、口唇发绀;双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常;心率快,心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。②高度浮肿:眼睑及双下肢、腰骺部凹陷性浮肿。③贫血貌、血压升高。

(3)实验室检查:BUN20mmol/L,Scrl228μmol/L,Ccr 6.5ml/min,KT/V1.2;低钙高磷、代谢性酸中毒,24小时尿蛋白定量1.8g/d,血白细胞分类正常。

(4)肾脏B超检查示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清。

(5)心电图及心动超声及胸片提示左心室增大和心力衰竭表现。

3.鉴别诊断:

(1)糖尿病肾病:常有15~20年的糖尿病病史,尽管进入肾衰竭阶段,但仍有明显蛋白尿,无明显血尿,肾脏无明显缩小,同时有糖尿病眼底改变。该患者血糖正常且无以上病史可除外。

(2)狼疮性肾炎:常有明显肾外狼疮表现及相应免疫性检查异常或血补体降低等,该患者无上述表现也可除外。

(3)肝炎相关性肾炎:常有肝炎病史及肝功能损害表现,肝炎病毒标志常阳性,病理活检可确诊。

(4)淀粉样变:好发于老年人,多有大量蛋白尿,无血尿,常有全身其他部位淀粉样变表现,如舌大、厚,低血压等。

治疗

治疗原则:

(1)早、中期的主要治疗方法包括病因和加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏疾病进展治疗、并发症治疗和胃肠道透析等。

(2)终末期肾衰竭的治疗除上述治疗如并发症治疗(纠正代谢性酸中毒和低钙高磷、纠正心力衰竭等)外,其主要有效治疗方法为透析和肾移植。

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