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内科学典型病例分析——慢性肾盂肾炎

2013-08-09 16:14:02 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——慢性肾盂肾炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

陈××,女,52岁。主诉:反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年。

患者自3年前起无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适,常伴发热(体温不详)、畏寒、乏力和夜尿增多,但无茶色尿,水肿等。发作时曾多次就诊,经化验尿常规和尿培养后,诊断为“尿路感染”,予以“诺氟沙星”或“阿莫西林”等药物治疗,每当症状好转后患者即自行停药,未再复查尿液,疗程多为3~5日。20日前患者因上述症状再发在门诊治疗,予以“复方新诺明”治疗5日,症状好转后停药;1周前又出现尿频、尿急、尿痛和夜尿增多,下腹部不适,伴发热、体温上升至“38.1℃”,为进一步治疗收治入院。

2.病史分析询问病程长短,有无全身症状,有无夜尿增多等反映肾浓缩稀释功能损伤的表现,是否经过治疗,疗效和疗程情况。大致可鉴别相关疾病:单纯尿路刺激征,不伴有全身症状,无腰酸,腰痛等症状常提示下尿路感染;尿路刺激征伴明显全身症状:高热、腰痛等,往往提示急性肾盂肾炎可能;尿路感染反复发作,迁延不愈,伴全身症状,有夜尿增多等尿浓缩功能受损表现时应考虑慢性肾盂肾炎。

(2)病史特点:①中年女性,反复发作的尿路刺激征。②伴有全身感染症状。③多次尿液检查支持有感染证据。④有夜尿增多等肾浓缩功能不全的表现。⑤门诊治疗疗程较短,治疗后未再随访。

体格检查

1.结果:??????????

T 37.6℃,P 82次/分,R 18次/分,Bp 105/75mmHg。

发育正常,营养中等,精神欠佳,自动体位,神志清晰、查体合作;皮肤黏膜未见发绀、黄染,未见皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;咽无充血,扁桃体无肿大;双肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,双肾区及肋脊角叩痛(+),移动性浊音阴性;双下肢无水肿。

2.体检分析:

(1)查体特点:①有发热。②双肾区及肋脊角叩痛(+)。

(2)该患者比较特异性的阳性体征:双肾区叩痛,提示尿路感染可能是上尿路感染。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:WBC 13.0×l09/L、N 0.80、L 0.20,ESR43mm/h;尿常规:pH 5.5,尿比重1.006,尿WBC (+++),RBC(++),蛋白(+),尿上皮细胞(+);血生化:血肌酐170μmol/L,血尿素氮10.5mmol/L,血钾4.5mmol/L,血钠132mmol/L,肝功、血脂、血糖、各型肝炎病毒标志物均正常。

(2)中段尿培养:大肠埃希杆菌4.5×105/ml,未见支原体和衣原体。

(3)尿结核苗培养:阴性。

(4)双肾B超:双肾大小不等,左肾实质轻度变薄。

(5)静脉肾盂造影(IVP):双肾大小不等,双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕,邻近肾盏杯口变钝。

2.辅助检查分析:

(1)患者的实验室检查尤其是血、尿白细胞增高,中段尿培养见细菌、计数超过105/ml,确定是真性菌尿,明确提示尿路感染;尿细菌血清型检查有助于确定是复发还是重新感染。

(2) 诊断尿路感染的首要问题是定位,需区分上尿路或下尿路感染;尿抗体包裹细菌检查(ACB)有助于尿路感染定位。

(3)B超和IVP观察可提示有无梗阻、畸形等易感因素,肾盂肾盏形状和肾外形,判断是否是慢性肾盂肾炎;可以观察有无膀胱输尿管反流;但值得注意的是尿路感染急性期禁止行IVP。

(4)尿比重可了解是否有肾浓缩功能损伤,进一步检查还可进行尿渗透压、酸化试验、尿浓缩稀释试验。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:慢性肾盂肾炎

2.诊断依据:

(1)反复发作的尿路刺激征,同时伴全身感染症状,曾接受过治疗,但治疗疗程较短,未随访。

(2)中段尿培养:大肠杆菌菌落计数超过105/m1。

(3)IVP和B超示:双肾大小不等,见皮质瘢痕,结构变形。

(4)尿比重降低,夜尿增多等肾浓缩功能不全表现。

3.鉴别诊断:

(1)尿路感染:主要指膀胱炎,主要表现为下尿路刺激征,如尿频、尿急、尿痛、排尿不适,常伴膀胱区不适等症状。多数有白细胞尿,严重者有血尿,一般无明显全身感染症状,少数可出现低热等,外周血白细胞计数和分类常无明显变化。该患者在尿路刺激征同时伴明显全身症状,外周血白细胞计数明显增加,故基本可排除。

(2)急性肾盂肾炎:主要临床表现如下:尿路症状:下尿路刺激征和腰部或肋脊角压痛及叩痛;全身症状:寒战、发热、头痛,恶心、呕吐等全身感染症状。常伴外周血白细胞计数增高,ESR增快。该患者病史有以上特点,但病程较长,类似病史反复发作,特别是B超、IVP提示双肾不对称性慢性损害,尿浓缩功能受到损害,故不能用急性肾盂肾炎解释。

(3)尿道综合征:多见于中年妇女,尿频症状表现突出,均有长期使用抗生素无效病史。须作3次清洁中段尿细菌定量培养,无真性细菌尿方可诊断。感染性尿道综合征(如衣原体和支原体感染)患者常有不洁性交史,该患者无此特点,抗生素有效,且2次尿培养均有细苗,基本可排除无菌性尿道综合征,也没有发现衣原体和支原体,故可排除感染性尿道综合征。

(4)肾结核:尿路刺激征非常明显,以血尿为主,晨尿结核杆菌培养可阳性,而普通细菌培养为阴性,IVP可显示输尿管呈串珠状改变。该患者有尿路刺激征、低热表现,但其他症状和IVP检查及尿细菌培养均不支持。

治疗

治疗原则:控制症状,消灭病原体,去除诱发因素及防止再发。

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