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内科学典型病例分析——肾病综合征

2013-08-09 16:13:37 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——肾病综合征相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

王××,女,34岁。主诉:泡沫尿3月伴眼睑及下肢浮肿一周。

患者3月前发现尿中有泡沫,未引起重视,未到医院就诊。一周来发现眼睑及双下肢浮肿,并进行性加重伴乏力,到某医院门诊就诊,化验尿常规及肾功能后,拟诊为“肾病综合征”,予泼尼松每天50毫克口服利尿剂等药物治疗,为进一步诊治收入院。发病以来,无尿频、尿急、尿痛,无发热、关节酸痛、口腔溃疡、面部或全身皮疹、骨骼疼痛等表现;精神、睡眠和饮食稍差,大便正常,体重增加约3Kg。即往否认高血压、心脏病、糖尿病和肝炎病史;无药物过敏史及外伤史。

2.病史分析:

(1)大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿和高脂血症(“三高一低”)是肾病综合征的四大典型临床表现。诊断时24小时尿蛋白定量>3.5g,血浆白蛋白<30g/L是必备条件。

(2)体格检查和实验室检查要侧重下列疾病的鉴别:出现大量蛋白尿的同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现,应明确是否SLE引起的狼疮性肾炎;出现四肢皮肤出血点,需考虑紫癜性肾炎;伴有长期血糖升高,则需考虑糖尿病肾病;尿中有轻链排出伴骨痛,需考虑骨髓瘤性肾病;原有乙型肝炎病史,需注意乙肝相关性肾炎可能。

(3)病史特点:①泡沫尿和浮肿。②大量蛋白尿。③临床上无SLE、糖尿病、过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、肝炎等病史。

体格检查

1.结果:

T 36.5℃,P 92次/分,R 20次/分,Bp 110/65mmHg。

发育正常,营养中等,表情自如,自动体位,神志清楚、查体合作;皮肤黏膜未见出血点和黄染;全身浅表淋巴结未触及肿大;睑结膜无苍白;左肺呼吸音清晰,右下肺呼吸动度减弱、触诊语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音稍低,左肺呼吸音叩诊呈清、呼吸音清晰,双肺未干湿啰音;心界无扩大,心率92次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音;腹部呈蛙状,肝脾肋下未及,移动性浊音(+),胸部、腹部及四肢皮肤浮肿明显、呈凹陷性、下肢浮肿一直延及大腿,可触及双侧足背动脉。

2.体检分析:

(1)查体特征:①四肢凹陷性浮肿。②右侧胸腔积液征和腹腔积液征。③无肝病面容、体征及心衰、内分泌疾病的体征。

(2)肾病综合征的浮肿多发生于较疏松部位(如眼睑)或最低部位(如直立位下肢、平卧位腰骶部等)。典型浮肿压之凹陷,手感疏松,当低蛋白血征明显时可出现胸、腹水。

辅助检查www.medyy.com???????

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:RBC 345×1012/L、Hb 14.5g/L,WBC 5.6×109/L、N 0.65,Plt 156×109/L;尿常规:蛋白500mg/dl,24小时尿蛋白定量 8.8g;蛋白电泳:清蛋白40%,α12.5%,α2 21.5%,β28%,γ8%;血生化:血浆白蛋白 14.6g/L,甘油三酯 8.3mmol/L,胆固醇11.2mmol/L,血肌酐56μmol/L,血尿素氮7.3mmol/L,血糖5.3mmol/L;IFANA(-),ENA(-),ds DNA(-),ANCA(-);HBsAg(-),HBsAb(-),HBcAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HCV-Ab(-)。

(2)胸片:右下肺野出现外高内低密度增高影,提示右侧胸腔积液。

(3)B超:大量腹腔积液;左侧肾脏12.6cm×6.6cm,右侧13.1cm×5.4cm,皮髓质分界清。

(4)肾活检:免疫荧光:IgG(++),呈细颗粒状,弥漫沉积于毛细血管襻;光镜:见15个小球,毛细血管基底膜弥漫性增厚呈钉突样改变;电镜:多数电子致密物沉积于上皮细胞下。

2.辅助检查分析:

(1)大量蛋白尿:正常情况下24小时尿蛋白定量<150mg,肾病综合征的尿蛋白量>3.5g/d。

(2)低蛋白血症:肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失,原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日可达10g),肝脏合成不足以克服丢失和分解时就出现低蛋白血症;此外胃肠道水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等,也是加重低白蛋白血症的原因。

(3)水肿:肾病综合征时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙,引起皮下及浆膜腔的积液。

(4)高脂血症:高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血中低密度和极低密度脂蛋白浓度的增加,常与低蛋白血症并存;原发性肾病综合征的蛋白电泳以α2和β升高为主。

(5)肾病综合征的诊断必须除外继发疾病:狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等疾病。

(6)原发性肾病综合征主要病理类型:微小病变型肾病;系膜增生性肾小球肾炎;系膜毛细血管性肾小球肾炎;膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化;该患者肾活检已有钉突形成,诊断为膜性肾病II期。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:原发性肾病综合征 膜性肾病II期

2.诊断依据:

(1)大量蛋白尿,24小时尿蛋白定量>3.5克。

(2)低蛋白血症,血浆白蛋白浓度<30 g/L。

(3)水肿。

(4)高脂血症。

(5)肾活检示膜性肾病。

3.鉴别诊断:原发性肾病综合征需与继发疾病鉴别。

(1)过敏性紫癜肾炎:好发于青少年,有典型皮肤紫癜,可伴关节痛、腹痛及黑便,多在皮疹出现后1~4周左右出现血尿和/或蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别诊断。该患者无类似临床表现和体征可排除。

(2)系统性红斑狼疮肾炎:好发于青、中年女性,依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可确诊。该患者虽为中年女性,但无多系统受损的表现,免疫学检查均为(-)可排除。

(3)糖尿病肾病:好发于中老年,肾病综合征多见于病程10年以上的糖尿病患者,早期可发现尿中微量蛋白排出增加,以后逐渐发展成大量蛋白尿;糖尿病病史和特征性眼底改变有助于鉴别诊断。患者无糖尿病病史可排除。

(4)其他:该患者肾穿刺显示膜性肾病,部分膜性肾病患者(特别是老年患者)由淀粉样变或肿瘤所继发。该患者为年轻患者,临床上没有相关症状和体征,暂不考虑。

治疗

1.治疗原则:

(1)一般治疗:休息、避免高蛋白饮食、低盐。

(2)利尿消肿、控制血压、减少尿蛋白。

(3)抑制免疫及炎症反应:首选肾上腺糖皮质激素,原则起始剂量足;缓慢减药:维持时间长。

(4)防治并发症:抗凝、抗感染、降血脂等。

(5)中药治疗。

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