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内科学典型病例分析——慢性肾炎

2013-08-09 16:13:14 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——慢性肾炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

王××,女性,23岁。主诉:泡沫尿、尿色加深伴腰酸、乏力2月。

患者2月前无明显诱因出现泡沫尿、尿色加深及腰酸、乏力,并逐渐加重,到当地医院就诊,化验尿常规后拟诊为“慢性肾炎”,给予泼尼松50毫克/天口服等药物治疗2周,病情仍有加重趋势,故来本院就诊。发病前无咽痛、发热及长期用药史,无高血压,糖尿病及反复尿频、尿急、尿痛和腰痛史,发病以来无明显尿量减少、浮肿、头部胀痛,无关节酸痛、皮肤出血、面部红斑等。病程中精神、饮食和睡眠均不佳,大便正常,体重无明显变化。

2.病史分析:

(1)慢性肾炎:起病隐匿,缺乏较典型的临床表现,许多患者偶然在体检时发现。泡沫尿和尿色加深是最常见的主诉,尿中泡沫的多少取决于漏出的蛋白量;尿色加深程度与尿中的红细胞数有关。此外,还可有浮肿、腰酸和乏力等症状,均缺乏特异性。

(2)体格检查和实验室检查应侧重于下列疾病的鉴别:出现大量蛋白尿同时伴有关节酸痛、口腔溃疡、面部红斑或血管炎等表现,需明确是否SLE引起的狼疮性肾炎;有长期高血压病病史,需考虑高血压肾损害;有慢性肾盂肾炎病史或长期服用某些药物,需与慢性肾盂肾炎或药物所致肾间质病变鉴别等。

(3)病史特点:①年轻女性,平时无慢性疾病史。②泡沫尿、尿色加深及腰酸为主要临床表现。③中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量1~3g之间)。④临床上无SLE、高血压病和慢性肾盂肾炎等病史。

体格检查

1.结果:

T 36.5℃,P 85次/分,R 20次/分,Bp 160/90mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚、查体合作;皮肤黏膜未见出血点和黄染;全身浅表淋巴结未触及肿大;双肺叩诊为清音,双肺呼吸音清晰,未及干湿啰音;心界无扩大,心率92次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性;双下肢无浮肿。

2.体检分析:

(1)查体特征:①血压增高。②无其他阳性体征。

(2)慢性肾炎的体格检查缺乏特征性体征,临床表现各异。如果蛋白尿较多,可有浮肿的体征。

(3)慢性肾炎患者常合并高血压。如血压长期得不到控制,则肾功能损害进展较快,预后差。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:Hb14.5g/L,WBC 4.7×109/ L 、N 0.65,Plt 156×109/ L;尿常规:蛋白150mg/dl,RBC 30~50/HP,24小时尿蛋白定量2.1g;血生化:血浆白蛋白 36.8g/L,血肌酐86umol/L,血尿素氮7.9mmol/L,血糖 5.3mmol/L;IFANA(-),ENA(-),dsDNA(-),ANCA(-);HBsAg(-),HBsAb(-),HBcAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HCV-Ab(-)

(2)血尿部位鉴别诊断提示肾性血尿。

(3)肾脏超声:肾脏左侧10.2cm×5.6cm,右侧10.1cm×4.4cm,两侧大小正常,皮髓质分界清。

(4)肾活检:免疫荧光示IgM(++),呈颗粒状或团块状,局灶节段性沉积在系膜区,光镜下19个肾小球中有4个呈球性硬化,另2个呈节段性硬化灶,余部分小球节段性系膜细胞和基质轻度增多,轻度小管间质病变,小管灶性变性。

2.辅助检查分析:

(1)蛋白尿:慢性肾炎的蛋白尿1~3.5g/d。

(2)血尿:该患者血尿部位鉴别诊断显示的肾性血尿指肾小球源性血尿,符合肾性血尿。

(3)肾活检:慢性肾炎是临床表现相似的一组肾小球疾病,其病理类型和病变轻重各不相同,因此肾活检对诊断和判断预后具重要意义。主要病理类型有:系膜增生性肾炎;膜性肾病;局灶性、节段性肾小球硬化;系膜毛细血管性肾小球肾炎;增生硬化性肾小球肾炎。该患者是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。

(4)慢性肾炎的诊断必须除外继发疾病:根据病史、体检结合实验室检查基本除外狼疮性肾炎、高血压肾病、间质性肾炎等疾病。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:慢性肾炎 局灶节段性肾小球硬化

2.诊断依据:

(1)泡沫尿、尿色加深伴腰酸、高血压等病史。

(2)中等量蛋白尿(24小时尿蛋白定量<3.5克)和肾小球源性的血尿。

(3)肾活检肾小球病变。

(4)排除继发疾病。

3.鉴别诊断:??????????

(1)系统性红斑狼疮肾炎:好发于青、中年女性,依据多系统受损的临床表现和免疫学检查即可明确诊断。该患者虽为中年女性,但无多系统受损的表现,免疫学检查均为(-)故可排除。

(2)高血压肾硬化:尿蛋白多为1~1.5g/d,罕见有持续性血尿和红细胞管型。肾小管损害一般早于肾小球;肾穿刺和病史有助鉴别,一般有较长高血压病史,后出现蛋白尿。该患者为年轻人,既往无高血压病史,可排除。

(3)慢性肾盂肾炎:晚期可出现蛋白尿和高血压。病史中常有反复发作的尿路感染史,肾功能损害多以小管损害为主,静脉肾盂造影和核素检查可发现双侧肾脏损害不对称。该患者无此类病史可排除。

(4)其他:过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等有时也会表现为慢性肾炎的形式。该患者无相关临床表现可排除。

治疗

治疗原则:

饮食蛋白控制、积极控制高血压、抗凝和抗血小板聚集、保护肾功能、延缓肾脏病程进展、防治肾损害原因、必要时应用激素及免疫抑制剂。

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