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内科学典型病例分析——新型隐球菌脑膜炎

2013-08-09 16:12:49 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——新型隐球菌脑膜炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

王××,女,23岁。主诉:反复发热、头痛、呕吐2月。

患者2个月前无明显诱因渐起头痛,始于右侧颞部,随后转至左侧,以前额为甚,呈针刺样,持续难以忍受,伴低热、呕吐,在当地医院就诊,疑诊为“病毒性脑膜炎”,经抗病毒、脱水降颅压等治疗,头痛有所缓解。近半个月头痛有加重趋势,并出现发热,体温波动于“35.7℃~39.5℃”,无畏寒、寒战及盗汗,收入院进一步诊治。起病以来患者精神差,睡眠欠佳,饮食可,大小便正常。个人史及家族史无特殊,曾喂养鸽子。

2.病史分析:

(1)关于头痛的病史采集应重点询问头痛的起病形式、性质、部位、伴随症状等,如有呕吐、应注意呕吐是否为喷射性;是否伴畏寒,发热及其特点如发热的程度、热型;有无肢体活动障碍、抽搐及精神症状、意识障碍等脑实质损害的表现。根据本病的病史特点头痛伴有发热,主要考虑颅内感染可能。

(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状,随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者,以病毒性脑炎可能性大;急起高热、畏寒、头痛者,以化脓性脑膜炎可能性大;急起或亚急起头痛、呕吐、发热伴结核中毒症状或身体其他部位的结核,以结核性脑膜炎可能性大;对于亚急性或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐,既往有喂鸽子史者,应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎的可能。

(3)病史特点:①女性患者,既往有喂养鸽子史。②渐起反复头痛、呕吐、发热。③无抽搐及精神、神志改变。

体格检查

1.结果:

T 37.8℃,P 90次/分,R 20次/分,Bp 106/68mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚、查体合作;皮肤巩膜无黄染,全身皮肤黏膜无淤斑淤点及出血;浅表淋巴结未触及肿大;双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰、未闻干湿啰音;心界无扩大,心率90次/分,律齐,无杂音;腹平软,全腹无压痛及反跳痛。

专科检查:神志清楚,吐词清晰,定向力、记忆力、计算力正常;眼球活动正常,无眼球震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏;双眼底视乳头水肿;双侧额纹对称存在,鼻唇沟对称,伸舌居中,嘴角无歪斜;四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射(++),指鼻准,Romberg征(-),走一字路正常;无明显感觉障碍;病理征未引出;颈抵抗,克氏征和布氏征阳性。

2.体检分析:

(1)查体特点:①低热。②双眼底视乳头水肿,提示有颅内压增高。③脑膜刺激征阳性,提示脑膜受累或颅内压增高。④无明显其他神经系统定位征。

(2)该患者阳性体征提示为感染性疾病,主要累及脑膜,可能伴有颅内压增高。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:WBC l0.5×109/L、N 0. 87、L 0. 08、M 0. 05;大小便常规正常;血糖、血脂、肝功能、肾功能化验结果正常;乙型肝炎病毒标志物(一)。

(2) 脑电图:中度异常脑电图。

(3)腰穿检查:压力﹥400mmH2O,CSF无色清亮,细胞总数180×109/L,WBC80×109/L,单个核细胞80%、多个核细胞20%,Pandy试验(+);CSF生化:糖1.00mmol/L、乳酸脱氢酶43.1U/L、氯110.9mmol/L,微总量蛋白0.94g/L,腺苷脱氢酶2.1U/L;CSF细胞学:细胞总数增加,以单核、淋巴细胞为主,少数吞噬细胞,另有少数圆形物,高度怀疑隐球菌;CSF墨汁染色可见新型隐球菌,革兰染色及抗酸染色未见异常;CSFTB-IgG、TB-IgM(-)。

(4)颅脑MRl:脑膜强化,余无异常。

2.辅助检查分析:

该患者的血象轻度增高提示感染性疾病,颅脑MRI除脑膜强化外未见其他异常,提示脑膜炎性病变,腰穿CSF镜检发现新型隐球菌是确诊本病的关键依据。新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性,其确诊主要依赖于腰穿CSF中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后,脑脊液检查是至关重要的,脑脊液生化正常,细胞数正常或轻度升高、以单核细胞为主,强烈提示为病毒性感染;而细胞数明显升高、分类以多核细胞为主,蛋白明显升高,则提示化脓性脑膜炎或脑膜脑炎;细胞数轻至中度升高,脑脊液蛋白升高,伴有糖、氧化物的降低,则提示结核或新型隐球菌脑膜炎;CSFTB-IgG、TB-IgM(一),不支持结核性脑膜炎的诊断,但也不能排除结核性脑膜炎,而CSF墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌脑膜炎。在高度怀疑新型隐球菌脑膜炎时,应反复进行脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌,必要时可将脑脊液离心,以提高检测阳性率。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:新型隐球菌脑膜炎

2.诊断依据:

(1)渐起反复发热、头痛、呕吐。

(2)体格检查有双眼底视乳头水肿、脑膜刺激征阳性而无其他定位体征,提示颅内炎性疾病,主要累及脑膜。www.medyy.com???????

(3)血象轻度增高提示感染性疾病。

(4)MRl示脑膜强化,进一步证实有脑膜损害。

(5)腰穿脑脊液压力显著增高,白细胞数升高、以单核细胞为主;蛋白升高,糖和氯化物降低,提示隐球菌脑膜炎可能。

(6)脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌确诊本病。

3.鉴别诊断:

(1)病毒性脑炎:起病较急,除发热、头痛、呕吐外,还有精神异常、抽搐、神志改变等脑实质损害症状;腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主,糖和氯化物正常。

(2)化脓性脑膜炎:往往呈急性起病,高热,可伴有身体其他部位的化脓性病灶,脑脊液检查白细胞数明显增高、以中性粒细胞为主,生化检查蛋白明显增高,糖显著降低,抗酸染色和墨汁染色阴性,革兰染色可能有阳性发现,抗生素治疗效果好。

(3)结核性脑膜炎:结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液生化、常规改变很类似新型隐球菌脑膜炎,鉴别两者比较困难。但结核性脑膜炎常有结核中毒症状,可合并有肺或肺外结核病,CSFTB-IgG、TBIgM(+),两者鉴别困难时可反复多次进行CSF抗酸杆菌和新型隐球菌检测。

治疗

1.治疗原则:抗真菌治疗;对症及全身支持治疗。

2.治疗方案:

(1)抗真菌治疗:可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。

(2)对症支持治疗。

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