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内科学典型病例分析——脑出血

2013-08-09 16:12:26 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——脑出血相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1. 病史摘要:

2. 严××,男,47岁。主诉:突起头痛、右侧肢体麻木无力伴言语不清6小时。

6小时前患者正在做体力活动时突感左侧头痛,随即出现右侧肢体无力、麻木,站立不能,伴言语不清、口角流涎,无恶心、呕吐、抽搐和意识障碍。即急送入当地医院,测血压为190/95mmHg,急诊颅脑CT检查提示“左侧基底核区出血”收入院。起病以来患者精神差,未进食,无大小便失禁。既往无类似病史,否认高血压病、糖尿病、高脂血症和心脏病史,有长期吸烟饮酒史。患者母亲有高血压病,6年前死于脑出血。

2.病史分析:

(1)关于偏瘫的病史采集应重点询问患者的发病年龄、发病情况、病程进展、症状达到高峰的时间,是否伴有头痛、呕吐、意识障碍,是否伴有脑神经功能障碍、感觉障碍、失语等症状,是否有发热、消瘦等表现。通过对肢体瘫痪特征的仔细了解,大致可以确定是脑出血、脑梗死、脑外伤、颅内感染等病变。

(2)体格检查及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。中老年患者,活动中起病,突发头痛、头晕、恶心、呕吐,出现偏瘫、偏麻、失语、意识障碍等,血压增高明显,起病即达到高峰,短期症状无缓解,提示脑出血;中老年患者,安静休息时起病,偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显,无明显头痛、呕吐、意识障碍,症状在数小时或更长时间内加重,提示缺血性脑血管病;偏瘫继发于明确的颅脑外伤提示脑外伤。

(3)病史特点:①中年男性,有脑出血家族史。②在体力活动时突然出现左侧头痛、右侧偏瘫、偏麻。③伴有言语不清,口角流涎。

体格检查

1.结果:

T 36.6℃,R 20次/分,P 80次/分,Bpl90/95mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚、查体合作;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,无眼球震颤,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍浅,口角左歪,伸舌向右偏斜;颈软;双肺未闻及干湿啰音;心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。专科体格检查:运动性失语,眼底未见视乳头水肿,右侧肢体肌力0—l级、肌张力减低,腱反射消失,痛、温度觉较左侧减退,深感觉正常;左侧肢体肌力5级,肌张力、腱反射和痛、温度觉正常;病理反射未引出,克氏征、布氏征阴性。

2.体检分析:

(1)查体特点:①血压明显升高。②右侧偏瘫伴运动性失语。③右侧偏身浅感觉障碍。④神志清楚,脑膜刺激征阴性。

(2)该患者的体征提示病变位于左侧基底核区,结合病史,考虑脑出血可能性大,但是颅高压和意识障碍不明显,脑梗死不能除外。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:WBC 8.7×109/L、N 0. 80,血糖、血脂、肝肾功能、电解质均正常。

(2)颅脑CT:左侧基底核脑出血,内囊受累。

2.辅助检查分析 颅脑CT是临床疑诊脑出血的首选检查方法。发病后CT即可显示新鲜血肿,并可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室,血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水,有助于确诊及指导治疗;1周后血肿周围有环形增强,血肿部分吸收后呈低密度或囊性改变。急性期颅脑MRI对幕上及小脑出血的诊断价值不如CT,对于脑干出血则优于CT;MRI可显示血管畸形的流空现象。怀疑脑血管畸形、血管炎等需行数字减影脑血管造影(DSA)检查,尤其是血压正常的青少年患者必须查明病因,预防复发。

诊断与鉴别诊断www.medyy.com???????

1.诊断:

(1)脑出血(左侧基底核区)

(2)高血压病3级 极高危组

2.诊断依据:

(1)中年男性,活动中突然起病。

(2)有高血压病、脑出血家族史。

(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力,伴言语不清、口角歪斜。

(4)体检血压增高、运动性失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退.

(5)颅脑CT显示:左侧基底核区㈩血,累及内囊。

3.鉴别诊断:

(1)脑梗死:患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显,无明显意识障碍,症状常在数小时至数天达高峰,典型者不难鉴别,不典型者颅脑CT可助鉴别。

(2)肿瘤卒中:发病前可能有慢性头痛病史,颅脑CT可能发现血肿呈混杂密度,但有时需经动态观察才能最终确诊。

(3)脑血管炎:常发生于年青患者,血清免疫学检查可能有异常改变,DSA有助于该病的诊断。

(4)全身性疾病;对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(如酒精.药物、一氧化碳等)及代谢性疾病(如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症等)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索。

治疗

1.治疗原则:急性期应保持安静,防止继续出血;脱水降颅压,调整血压,改善循环;加强护理,防治并发症。

2.治疗方案:

(1)一般治疗:尽可能就近治疗,减少不必要的搬动;平卧休息,保持安静,减少探视;严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅,必要时给氧。定时更换体位,防止褥疮。

(2)维持水、电解质平衡。

(3)脑水肿的治疗:常选用甘露醇或利尿剂,也可选用人血白蛋白。

(4)调整血压。

(5)防治并发症。

(6)必要时手术治疗。

(7)康复治疗。

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