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内科学典型病例分析——特发性血小板减少性紫癜,缺铁性贫血

2013-08-09 16:11:55 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——特发性血小板减少性紫癜,缺铁性贫血相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

王×,女,42岁。主诉:牙龈出血,四肢紫斑3月余。

患者3月前无明显诱因出现牙龈渗血,伴口腔黏膜血疱,四肢紫斑,月经量多,在外院化验血常规发现血小板减少性,拟诊为“急性血小板减少性紫癜”,予“地塞米松、泼尼松、长春新碱”等药物治疗,上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力,无鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食欲尚可,二便正常,无血尿、黑便、大便带血等。既往体健,无肝炎、关节炎等病史。

2.病史分析:

(1)出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、及出血引起的后果等,以了解病情性质和严重程度。如是否有外伤、既往出血史、肝病史等,出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏,有无失血性贫血、失血性休克的表现,有无肾脏出血的表现,有无意识障碍等颅内出血的表现。

(2)病史特点:①中年女性,既往体健,无特殊病史。②无明显诱因出现牙龈渗血,伴口腔黏膜血疱,四肢紫斑,月经量多。③无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血的表现,无关节痛、皮肤瘙痒等。④无肝炎、关节炎等病史。⑤有头昏、乏力等贫血表现。⑥曾用激素等药物治疗,效果不理想。

体格检查

1.结果:

T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/65mmHg。

发育正常,自主体位,精神萎靡,神志清楚、查体合作;颈前皮肤有散在淤点,双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑;全身皮肤无黄染及皮疹;浅表淋巴结未触及肿大;左球结膜下陈旧性出血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,唇色淡红,牙龈渗血,颊黏膜见陈旧血疱;胸骨无压痛,双肺叩诊清音,呼吸音清晰、未闻干湿啰音;心界无扩大,心率90次/分,律齐,未闻杂音;腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及;双下肢无浮肿,关节无畸形。眼底检查未见出血。

2.体检分析:

体检特点:①出血表现:颈前皮肤散在淤点,双下肢散在陈旧淤点、淤斑;左球结膜下陈旧性出血;牙龈渗血,颊黏膜见陈旧血疱。②唇色淡红,提示贫血可能。③无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形,不支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:Hb 89g/L、RBC 3.71×1012/L,WBC l2.5×109/L 、N0.90,Plt 23×109/L,MCH 24pg,MCHC 317g/L,MCV 75fl,Ret 0.012;尿常规:深黄,清,Hb(-),BIL (-),URO(-),PRO(-);大便隐血(-);PAIgG增高;RF(-),ASO(-),ESR 30mm/h,血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-),ENA多肽7项均(-);血清铁7.2mmol/L,铁蛋白10ug/L,总铁结合率80mmol/L。

(2)骨髓检查:骨髓有核细胞增生明显活跃,红系、粒系增生活跃,巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色:胞外铁(-),胞内铁阳性率7%,均为I型。

(3)腹部B超:肝、胆、胰、脾未见异常。

2.辅助检查分析:

(1)血常规示血小板减少,骨髓巨核系增生明显活跃伴成熟障碍,血小板罕见,提示免疫性血小板减少性紫癜。

(2)PAIgG增高,RF(-),ASO(-),血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-),提示特发性血小板减少性紫瘢。www.medyy.com???????

(3)血常规提示小细胞低色素性贫血,网织红细胞正常,骨髓铁染色胞外铁(-),胞内铁阳性率7%,血清铁、铁蛋白减少,总铁结合率增高,提示缺铁性贫血。

(4)尿常规正常、大便隐血(-)未提示泌尿系、消化系统出血。

(5)血常规WBC l2.5×109/L为糖皮质激素治疗反应,ESR 30mm/h贫血可以解释。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)特发性血小板减少性紫癫(ITP)

(2)缺铁性贫血(IDA)

2.诊断依据:

(1)病史体检提示皮肤、黏膜出血,脾脏不大;实验室检查发现血小板减少、PAIgG增高、RF(-)、ASO(-),血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性,提示特发性血小板减少性紫癜。

(2)病史提供患者有头昏、乏力,体检有唇色淡红,实验室检查Hb89g/L,可以诊断贫血、程度为中度(<90g/L);MCH、MCHC、MCV减少提示小细胞低色素性贫血,网织红细胞正常,骨髓铁染色胞外铁(-),胞内铁阳性率7%,血清铁、铁蛋白减少,总铁结合率增高,提示缺铁性贫血。

3.鉴别诊断:

(1)系统性红斑狼疮(SLE):ITP属于自身免疫性疾病,大约有l/3SLE患者发生ITP,故对年轻女性ITP患者应密切随访,警惕SLE发生。

(2)肝病、脾功能亢进以及药物、病毒感染并发DIC所致血小板减少:有肝脏损伤病史、脾功能亢进表现为白细胞、红细胞和血小板三系减少、DIG有其他凝血异常等可以鉴别。

(3)过敏性紫癫:紫癜型过敏性紫癜易与ITP混淆,大多以皮肤淤点、淤斑为主要表现,皮肤出血的部位最多见的是下肢及臀部,呈对称分布。本病为血管变态反应性出血性疾病,临床表现除皮肤紫癫型外,还有腹型、关节型、肾型或混合型。血小板计数常在正常范围是最重要的鉴别点。

(4)自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癫(Evans综合征):除出血以外出现贫血、黄疸,网织红细胞计数增高,Coombs试验(+)。

(5)血栓性血小板减少性紫癜(TTP):主要表现是血小板减少、溶血、发热、肾功能异常及神经系统障碍。

(6)再生障碍性贫血:ITP患者明显失血时可导致贫血;需与不典型再生障碍性贫血鉴别,后者骨髓检查巨核细胞减少或缺如,骨髓铁染色阳性率增高。

治疗

1. 治疗原则:治疗应考虑患者年龄、严重程度、预期的自然病程。

2. 治疗方法:

(1) 一般处理:血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息,防止外伤,避免用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物;

(2)紧急治疗:输注血小板;静脉输注丙种球蛋白:血浆置换:脾切除:中枢神经系统出血如威胁生命,应紧急切脾后采取开颅术;

(3)长期治疗:首选肾上腺糖皮质激素,正规治疗3~6个月无效者或对激素有依赖者可选脾切除治疗,免疫抑制剂治疗不作首选;

(4) 缺铁性贫血的治疗:去除病因;口服药物治疗在血红蛋白正常后需继续服药4~6个月甚至1年以补足贮存铁。铁剂治疗4周无效者应考虑是否缺铁原因未去除或诊断有误。

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