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内科学典型病例分析——糖尿病酮症酸中毒

2013-08-09 16:09:04 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——糖尿病酮症酸中毒相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

陈××,男,57岁。主诉:口干、多饮、消瘦14年,伴昏迷4小时。

患者于14年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、体重下降,在外院诊断为“2型糖尿病”,口服“达美康”等药物治疗,血糖控制尚好。1997年因血糖控制不满意改为胰岛素、“诺和灵”(早28U、晚22U)治疗,平时空腹血糖控制在“ 8mmol/L”左右。前天因受凉后感咽痛不适,食纳减退,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体;就诊前4小时出现神志不清,呼之不应,在急诊科化验血糖和尿酮后以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。病程中无心悸、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,偶有手足麻木感。自发病以来精神及饮食不佳,睡眠可,尿量多,便秘,体重减轻约3Kg。过去史、个人史及家族史无特殊。

2.病史分析:

(1)关于糖尿病患者出现昏迷的病史采集应着重了解昏迷出现的诱因、程度和伴随症状,以及糖尿病的治疗情况;初步确定昏迷与糖尿病之间有无直接关联,要特别注意糖尿病的急性并发症、如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、糖尿病非酮症性高渗昏迷、乳酸酸中毒、低血糖症等;除糖尿病的急性并发症外,糖尿病患者出现昏迷也可能是合并其他疾病所致、如脑血管意外、肝性脑病、尿毒症等。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别。青少年发病或有糖尿病病史者,在感染、胰岛素剂量不足或中断、应激、妊娠和分娩、胰岛素耐药性、进食碳水化合物不足等诱因下,出现原有糖尿病症状加重、厌食、恶心、呕吐、呼吸快速、呼气中有烂苹果味、脱水征和神经精神症状,伴高血糖、尿酮体阳性,但血渗透压正常或轻度升高,提示DKA;老年患者,有或无糖尿病病史,在感染、急性胃肠炎、脑血管意外等诱因出现脱水貌、神经和精神症状,伴有高血糖、高血钠、高渗透压,但无酮症,提示糖尿病非酮症性高渗综合征;糖尿病患者有肝肾功能不全、低血容量性休克、心力衰竭、饮酒等病史,服用双胍类药物,出现厌食、恶心、昏睡等症状,血乳酸升高提示糖尿病乳酸酸中毒;糖尿病患者有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史,出现饥饿感,多汗、心悸、手抖等症状,伴血糖显著降低,提示糖尿病低血糖症;其他还包括脑血管意外、肝性脑病、尿毒症等引起的昏迷,应注意排除。

(3)病史特点:①男,57岁,有“2型糖尿病”病史14年,使用胰岛素治疗,平时血糖控制欠佳。②病前有受凉病史,井出现咽痛不适,食纳减退,伴恶心、呕吐,4小时前出现神志不清。

体格检查

1.结果:

T 36.7℃,P120次/分,R 30次/分,Bp130/80mmHg,BMI23kg/m2。

发育正常、营养中等、嗜睡、推车入病房、自主体位;脱水貌、全身皮肤干燥、无黄染、无明显色素沉着、无肝掌,全身浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、调节反射存在,鼻翼扇动,口唇轻度发绀,咽部明显充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大;颈软,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,呼吸深大、频率30次/分,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音;心前区无隆起,心界无扩大,心率120次/分、律齐,未闻及杂音;腹部平软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性;脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿;生理反射存在,病理反射末引出。

2.体检分析

(1)查体特点:①P 120次/分、R 30次/分、Bp 150/80mmHg。②嗜睡、脱水貌、全身皮肤干燥、鼻翼扇动,口唇轻度发绀,咽部明显充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大。③呼吸深大,频率30次/分,两肺呼吸音粗、心率120次/分。

(2)以上特点提示:昏迷、酸中毒、脱水、扁桃体炎。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:肾功能Cr75μmol/L;肝功能、血脂、血电解质、尿酸正常,甲状腺功能正常,随机血糖25.3mmol/L;血常规WBC 11.0×109/L、 N 0.78;尿酮体+++、尿蛋白(-)、尿糖+++;血气分析:pH 7.14、HC03-8mmol/L、BE -10.5mmol/L ;血HbAlc 11.0%,血GAI-Ab(-)、1CA-Ab(-)、IAA-Ab(+),尿Alb/Cr 36mg/g。

(2)心电图;窦性心动过速,心率116次/分。

(3)腹部B超:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。

(4)胸片:心肺未见异常。

2.辅助检查分析:

根据随机血糖25.3mmol/L、尿酮体+++、尿糖+++,血气分析pH 7.14、HC03-8mmol/L、BE-10.5mmol/L 可确诊为DKA;血常规WBC 11.0×109/L、 N 0.78提示存在感染;血HbAlc 11.0%提示近2~3个月患者的血糖控制不佳;血IAA(+)与患者使用胰岛素治疗有关;胸片、腹部B超、尿白细胞正常可以排除肺炎、胆道感染和泌尿道感染;尿Alb/Cr轻度升高,应在半年内复查3次,若2次>30mg/g、且<300mg/g,提示糖尿病肾病。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1) 2型糖尿病

(2) 糖尿病酮症酸中毒

(3) 上呼吸道感染

2.诊断依据:

(1)病史:已确诊为2型糖尿病,并使用胰岛素治疗;病前有明显诱因,出现食欲减退、恶心、呕吐症状,4小时前出现神志不清。

(2)体检:P 120次/分、R 30次/分、Bp 130/80mmHg;嗜睡、脱水貌、全身皮肤干燥、鼻翼扇动,口唇轻度发坩,咽部明显充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大;呼吸深大、频率30次/分,两肺呼吸音粗、心率120次/分。

(3)辅助检查:随机血糖25.3mmol/L、尿酮体+++、尿糖+++,血气分析提示代谢性酸中毒;血常规WBC 和N增高提示感染。

3.鉴别诊断:

(1)糖尿病非酮症性高渗综合征:多发生于老年人,尤其是肾功能不全者,可有或无糖尿病病史,常有感染、急性胃肠炎、脑血管意外等诱因,有脱水貌、神经和精神症状,伴有高血糖、高血钠,高渗透压,但无酮症。

(2)糖尿病乳酸酸中毒:常有肝肾功能不全、低血容量性休克、心力衰竭、饮酒等病史,起病较急,有厌食、恶心、昏睡及伴发病症状,血乳酸升高可明确诊断。

(3)糖尿病低血糖症:有糖尿病史,有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史,起病急(以小时计),有饥饿感、多汗、心悸、手抖等症状,血糖<2.8mmol/L可明确诊断。

(4)其他:如脑血管意外、肝性脑病、尿毒症等,根据基础疾病和相应辅助检查可明确诊断。

治疗

1.治疗原则:大量补液、小剂量胰岛素持续输注、纠正电解质及酸碱失衡、去除诱因、积极防治并发症和感染。

2.治疗方案:

(1)病因治疗。

(2)去除诱因。

(3)药物治疗。

①输液:通常使用生理盐水,第1个24小时输液总量约4000~5000m1,严重失水者可达6000~8000ml;如无心力衰竭,开始2小时内输入1000~2000m1.第2~6小时约输入1000~2000mi;休克者应输入胶体溶液并加用其他相应措施.当血糖降至13.9mmol/L左右时改输5%葡萄糖液加普通胰岛素(按每3—4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。并清醒患者应多饮水。??????????

②胰岛素治疗:小剂量速效胰岛素(0.1U/kg·h)持续输注,如治疗后2小时血糖无明显下降,应增加胰岛素剂量。血糖下降速度以每小时3.9—6.1mmol/L为宜。尿酮体消失后,根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4~6小时皮下注射胰岛素1次。然后逐渐恢复平时的治疗。

③纠正电解质及酸碱失衡:血pH低于7.1时,应给予5%NaHCO3治疗。如治疗前血钾水平已低于正常,应即刻补钾;如治疗前血钾正常,每小时尿量在40ml以上,可在输液和胰岛素治疗的同时补钾;如每小时尿量少于30ml,宜暂缓补钾,待尿量增加后再补钾;如治疗前血钾水平高于正常,暂不补钾。

④并发症处理:积极抗休克、防治脑水肿、心力衰竭、心律失常和肾衰竭。

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