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内科学典型病例分析——结核性腹膜炎

2013-08-09 16:07:41 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——结核性腹膜炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

马××,女,26岁。主诉:腹胀1月余,加重2周。

患者一月前无明显诱因出现腹胀,以下腹部明显,伴轻度腹痛不适,自感乏力,以午后明星,伴颜面及手足烧灼感,夜间出汗较多,无四肢关节疼痛及皮疹,无胸闷、心慌及气短;食纳较差,无恶心、呕吐及厌油腻;在当地医院给予口服中药治疗一周,症状无明显改善,且间断出现发热,体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间,多发生在午后,无寒战及高热,也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重,B超检查提示腹腔包裹性积液,肝、胆、脾、胰正常。自发病以来,精神欠佳,睡眠可,大小便正常,体重减轻约3kg。既往体健。

2.病史分析:

(1)腹胀的病史应重点询问腹胀的诱因、有无发烧、乏力及夜间盗汗,有无恶心、呕吐及厌油腻。从症状大致可鉴别病因:逐渐加重的腹胀,应考虑有肝硬化失代偿期可能;年轻女性,低热、乏力、体重减轻,腹胀逐渐加重,应考虑结缔组织病可能;低热、乏力、体重减轻,腹胀逐渐加重,应考虑恶性肿瘤并腹腔转移可能;年轻女性,腹胀、午后低热、乏力及夜间盗汗,强烈提示结核性腹膜炎可能。

(2)病史特点:①青年女性。②不明原因低烧,伴有夜间盗汗、乏力。③抗生素治疗效果不明显。④腹胀逐渐加重,B超提示腹腔有包裹性积液。

体格检查

1.结果:

T 37.6℃,P 96次/分,R 20次/分,Bp 100/70mmHg。

发育正常,营养中等,自动体位.神志清楚、查体合作;睑结膜轻度苍白,巩膜无黄染;浅表淋巴结无肿大;双侧胸廓对称,叩诊清音,右下肺呼吸音稍低,未闻及干湿性啰音;心界无扩大,心率96次/分,律齐,心音正常;腹膨隆,未见腹壁静脉曲张,腹部触诊有柔韧感,左下腹部有压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,腹水征(+),肠鸣音正常;双下肢无浮肿。

2.体检分析:

(1)查体特点:①睑结膜轻度苍白;②右下肺呼吸音稍低,提示胸腔积液可能。③腹部触诊柔韧感,左下腹部压痛(+),腹水征(+),提示结核性腹膜炎可能。

(2)该患者有特异性阳性体征,强烈提示结核性腹膜炎的诊断。但需除外肝硬化、结缔组织病及肿瘤。

辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心律,正常心电图。

(2)实验室检查:血常规:WBC 8.0×109/L、N 0.63、L 0.37,Hb 100g/L,血沉40mm/h;尿常规正常;大便常规正常;PPD试验(++);乙肝五项及丙肝抗体均(-);自身抗体系列(-);腹水检查:草黄色混浊液体,蛋白定性试验(+),WBC 360×109/L、N 0.84、L 0.16,杭酸染色阴性,抗结核抗体阴性,未找到肿瘤细胞和狼疮细胞;肿瘤标志物CA-125为265mg/L;肝功能、凝血系列、血脂、血糖指标均正常。

(3)胸部X线片:右侧胸膜肥厚并少量积液。

(4)腹部B超:肝、胆、脾、胰无异常发现,肝血流正常,无血管畸形。子宫及双侧附件无异常发现。腹水中量,为包裹性积液,有分隔及纤维条索。

2.辅助检查分析:www.medyy.com???????

(1)该患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常,乙肝五项及丙肝抗体均为(-),腹水为渗出液,B超未发现肝、胆、脾、胰异常,可排除肝硬化失代偿期。

(2)自身抗体系列(-),腹水未找到狼疮细胞,可排除结缔组织病。

(3)B超示肝、胆、胰、脾、子宫及双侧附件无异常;腹水未找到肿瘤细胞,尽管肿瘤标志物CA-125增高达265mg/L,可基本排除恶性肿瘤并腹腔转移。

(4)轻度贫血,血沉40mm/h,PPD试验(++),腹水为草黄色混浊液体,蛋白定性试验(+),WBC 360×109/L、N 0.84、L 0.16,腹部B超示肝、胆、胰、脾无异常,腹水中量,有分隔,有纤维条索,强烈提示结核性腹膜炎。腹水中白细胞增高以中性粒细胞为主,可能合并细菌感染。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:结核性腹膜炎

2.诊断依据:

(1)青年女性,不明原因的低烧,伴有夜间盗汗、乏力及消瘦,抗生素治疗效果不明显。

(2)结膜轻度苍白,右下肺呼吸音稍低;腹部膨隆,腹部触诊有柔韧感,左下腹部压痛(+),腹水征(+)。

(3)血Hb 100g/L,血沉40mm/h,PPD试验(++),肿瘤标志物CA-125 265mg/L。

(4)腹水为草黄色混浊液体,蛋白定性试验阳性,WBC 360×109/L、N 0.84、L 0.16。

(5)右侧胸膜肥厚并少量积液。

(6) 腹部B超提示肝、胆、脾、胰无异常发现,肝血流正常,无血管畸形;子宫及双侧附件无异常发现;腹水中量,为包裹性积液,有分隔及纤维条索。

3.鉴别诊断:

(1)肝硬化腹水:尽管有腹胀且逐渐加重,但该患者年轻,病史较短,无恶心、呕吐及厌油等消化道症状;B超示肝、胆、胰、脾正常,腹腔包裹性积液;乙肝五项及丙肝抗体均为(-);肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常;腹水为渗出液;可排除此诊断。

(2)结缔组织病:尽管该患者为年轻女性,有发热、贫血、腹水,但无面部蝶形红斑及皮疹,无四肢关节疼痛,无胸闷、心慌及气短,自身抗体系列(-),腹水未找到狼疮细胞,可排除。

(3)癌性腹水:尽管该患者有腹胀并逐渐加重,且CA-125增高,有肿瘤(特别是妇科肿瘤)腹腔转移可能,但一般情况好,腹水未找到癌细胞,B超示肝、胆、胰、脾及子宫附件均正常,可排除。

(4)缩窄性心包炎:该患者无胸闷不适等症状,腹水为渗出液,查体心界不大,心音正常,心律整齐,B超示肝、胆、胰、脾无异常,可排除。

治疗

治疗原则:

(1)抗结核治疗:坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。

(2)放腹水并腹腔内给药。

(3)对症治疗。

(4)并发症治疗:对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎者行手术治疗,但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。

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