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内科学典型病例分析——肠结核

2013-08-09 16:07:16 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——肠结核相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

董××,男,30岁。主诉:腹泻、腹痛3年,加重伴发热3月。

患者3年前无明显诱因出现腹泻,大便呈黄色糊样,每日4~6次,间有便秘,呈羊大便状,伴有轻微下腹痛,便后可缓解,在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”,住院两周,口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗,大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻,大便性状同前,每日10余次,腹痛加重,伴有低热,体温波动于“38.5℃”左右,伴盗汗,继续服用上述药物治疗两月无效,为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史,经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”,无肝炎和糖尿病等疾病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析:

(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻,采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。

(2)了解腹泻的伴随症状,对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义:有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者,提示肠结核;腹痛、消瘦明显,并有肛门直肠周围病变,应考虑克罗恩病;病情进展快,有不规则发热及间歇性黑便是小肠淋巴瘤的特点;既往有感染史,脓血便,里急后重,易反复发作需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿;多发于40岁以上,常以血便为突出表现,伴有贫血、进行性消瘦等全身情况,多考虑结肠癌。

(3)病史特点:①青壮年,有肠外结核(肺结核)病史。②腹泻呈黄色糊样便,与便秘交替。③伴有腹痛,且于便后缓解,再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。

体格检查

1.结果:

T 37.8℃,P 76次/分,R18次/分,Bp 135/70mmHg。

发育正常,营养较差,精神欠佳,自动体位,神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染及出血点;浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音;腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音活跃,无血管杂音。

2.体检分析

(1)查体特点:营养较差,低热;腹部可触及包块;肠鸣音活跃。

(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度,还需综合评估包块形成过程,其大小、形状及硬度的变化,伴随症状等:如历时1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性;肿块进行性长大多为恶性;肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜;肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变;肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。

辅助检查

1.结果:

(1)血、尿常规无异常;血沉:30mm/h;大便常规:黄软便,白细胞0~1/HP。

(2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。

(3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-),血TB-DNA(-)。

(4)腹部B超:肝、胆、胰、脾、肾大致正常。

(5)胸部X线片;未见明显异常。

(6)全消化道钡餐:上消化道未见异常;回肠末段狭窄、梗阻,回肠扩张滞留,盲肠缩小、狭窄,黏膜紊乱,升、横结肠扩张,结肠袋消失,7小时后有大量钡剂滞留,近脾曲处明显狭窄、梗阻,黏膜破坏。初步印象:结肠及回肠末段改变,多考虑为结核。

(7)肠镜及病理结果:见45厘米处横结肠狭窄,局部呈结节状隆起,黏膜充血、糜烂,肠腔狭窄,内镜不能通过。结论:肠结核可能,病理检查报告:结肠结核。

2.辅助检查分析:

(1)该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等,一旦原发病确诊,可作为估计原发病活动程度的指标之一。

(2)X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义:病变肠段如呈激惹征象,则呈钡影跳跃征;如能充盈,则显示黏膜皱襞粗乱,呈锯齿状;也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。

(3)结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段,可见横结肠狭窄,局部呈结节状隆起,黏膜充血、糜烂,活检结果具有确诊意义。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:肠结核

2.诊断依据:

(1)青壮年,有肠外结核(肺结核)病史,伴有发热、盗汗等全身中毒症状。

(2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。

(3)血沉加快。

(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。

(5)结肠镜检对诊断有重要价值,而活检结果具有确诊意义。www.medyy.com???????

3.鉴别诊断:

(1)克罗恩病(Crohn’s disease):病程较长,有缓解与复发趋势;X线示病变以回肠末段为主,其他肠段可受累,呈节段性分布;瘘管等并发症比肠结核更为常见,可有肛门直肠周围病变,抗结核治疗无效,鉴别困难时需剖腹探查,切除标本有肉芽肿病变而无干酪样坏死,镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。

(2)小肠恶性淋巴瘤:主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便,肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性,早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益,必要时手术探查获病理确诊。

(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿:既往有相应感染史,脓血便常见,大便常规或孵化检查可发现有关病原体,结肠镜检查有助鉴别诊断,相应治疗有明显疗效。

(4)右侧结肠癌:发病多在40岁以上,无肠外结核证据。病程呈进行性发展,一般无结核毒血症状;肠梗阻更为常见,且出现较早;X线检查主要有钡剂充盈缺损,涉及范围较局限,不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。

(5)其他:还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿,梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。

治疗

1. 治疗原则:目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。

2. 治疗方法:

(1)早期病变可逆,强调早期治疗(休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等);

(2)病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例,应手术治疗。

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