国家医考网欢迎您的莅临!

收藏本站

内科学典型病例分析——肝炎后肝硬化

2013-08-09 16:05:14 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——肝炎后肝硬化相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

葛××,男,49岁。主诉:间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年,加重1年,呕血、黑便5小时。

患者10年前始出现上腹部不适,以右上腹为甚,伴食欲不振、乏力,症状时轻时重,未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重,伴双下肢水肿、腹胀,口服利尿剂后好转,以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重,尿量较以往明显减少,1天前进食硬质食物后感上腹不适,入院前5小时患者呕血约500ml,排柏油样黑便1次,量约200ml,伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗,前来我院急诊,为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等,食欲不振、睡眠及精神欠佳,尿量每日约500ml,体重近一个月增加2.5kg。

既往否认肝炎、结核等传染病史,否认长期慢性节律性腹痛病史,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认手术及输血史,无长期服药史,否认血吸虫疫区久居史.偶饮少量啤酒,不吸烟。父亲因肝硬化去世,一妹患慢性乙型肝炎。

2.病史分析:

(1)患者主要表现为消化道症状,如上腹不适、食欲不振、腹胀等,近1年症状明显加重,尿量近1月明显减少,因此考虑病情在进展过程中。根据腹胀、下肢水肿及体重增加判断可能出现腹水,其鉴别应包括:①如有发热、盗汗伴食欲不振、乏力,有结核病史,要考虑结核性腹膜炎。②如有皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡等女性患者,若伴随有其他浆膜腔积液需怀疑SLE等结缔组织病。③当腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗症状需考虑腹膜癌或肿瘤转移累及腹膜。④如症状以右上腹痛、腹水、下肢静脉曲张为主,需考虑Budd-chiari综合征。⑤有结核性心包炎可疑病史,伴有心悸、胸闷、颈静脉怒张及腹水等提示缩窄性心包炎的可能。⑥有长期营养不良史则主要考虑低蛋白血症所致的腹水。⑦有肝炎病史,渐出现腹胀、水肿,并有消化道出血,需考虑肝炎后肝硬化、门脉高压症。⑧其他原因尚有血吸虫肝硬化、药物损害导致的肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性所致的肝硬化等。

(2)患者5小时前出现呕血及解柏油样黑便,量共约700ml,伴心慌、头晕、乏力、出汗等,提示上消化道出血,其鉴别应包括:①如有慢性规律性上腹痛,需考虑消化性溃疡出血。②便血前有剧烈呕吐需除外食管贲门黏膜撕裂症。③暴饮暴食后上腹剧剧烈疼痛、甚至出现生命体征不稳者,伴随消化道出血需考虑急性重症胰腺炎。④有急性脑血管病变、大面积烧伤史或创伤史则需考虑急性胃黏膜病变。⑤如有长期消耗性症状,中老年患者需警惕肿瘤。⑥在发热、出血、贫血基础上出现消化道出血需考虑血液系统疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒症等。

(3)病史特点:①中年男性,父亲因肝硬化去世,一妹患慢性乙型肝炎。②10年前开始出现上腹不适,伴食欲不振、乏力。③1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀。④1个月来尿量明显减少,体重增加2.5kg。⑤1天前有进硬质食物史,5小时前出现呕血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。

体格检查

1.结果:

T 36.8℃,P98次/分,R 20次/分,Bp 80/50mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚、查体合作,面色晦暗;皮肤黏膜及巩膜无黄染,胸前可见3枚蜘蛛痣,有肝掌;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心界无扩大,心率98次/分,心律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音;腹部膨隆,腹壁静脉无明显曲张,肝肋下未及,脾肋下4cm,边缘钝,质中,肝脾区无叩击痛,腹部移动性浊音(+),液波震颤(+),肠鸣音活跃,8次/分;脊柱四肢活动正常;双下肢II度可凹性浮肿。

2.体检分析:

(1)查体特点:①生命体征不平稳,血压下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性体征③脾肿大是肝硬化失代偿期的表现。④腹部膨隆、移动性浊音阳性及液波震颤提示腹部大量腹水。⑤肠鸣音活跃提示消化道出血可能尚未终止。

(2)根据体检特点考虑肝硬化失代偿期的诊断基本成立,大量腹水是此期的特征性表现之一,且出现了上消化道出血的并发症。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:WBC 2.1×109/L,Hb 80g/L,Hct 32%,Plt 71×109/L;血生化:ALT 90U/L,AST 102U/L,TBIL 18umol/L ,DBIL 6umol/L,A/G=25/35<1;病毒学:HBsAg (+), HBeAg (+), HBcAb(+),HBV-DNA 4.0x104copy/L (<103copy/L),HCV-Ab(-);凝血功能:PT 18s(<13s),APTT 44s(<32s) ;AFP(-)。

(2)腹部B超:肝脏轮廓不规整,表面呈锯齿状,密度减低,肝叶比例失调,左肝叶增大,脾厚6.5cm,肋下可探及5cm,门静脉内径1.5cm,腹腔可探及无回声液性暗区8cm。

(3)胃镜:食管中下段可见3条迂曲粗大之静脉,呈串珠状,红色征(+)。

2.辅助检查分析:

(1)血常规示红细胞、白细胞和血小板三系均降低,肝酶轻度升高、白蛋白降低,PT及APTT均显著延长,乙肝病毒指标提示病毒仍处于活跃复制中;腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大;胃镜提示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。

(2)综合上述结果分析患者肝硬化继发脾功能亢进。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低,凝血酶原时间延长提示肝功能较差,胃镜证实存在重度食管静脉曲张。

诊断和鉴别诊断

1.诊断:

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期,并食管静脉曲张破裂出血

2.诊断依据:

(1)乙型肝炎家族史;父亲因肝硬化去世,一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出现消化道症状及乏力等;1年前上述症状加重伴双下肢水肿及腹胀;1个月来尿量明显减少,体重增加2.5kg;1天前进食硬质食物史,5小时前排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚,血压下降;有蜘蛛痣及肝掌;腹部膨隆、脾脏肋下4cm,移动性浊音阳性,有液波震颤;肠鸣音活跃。

(4)红细胞、白细胞和血小板三系均降低;肝酶轻度升高,白蛋白降低,PT及APTT均显著延长,乙肝病毒检测提示病毒仍处于活跃复制中;腹部B超提示为肝硬化、腹水及脾肿大。胃镜示食管静脉曲张呈串珠状且红色征阳性。

3.鉴别诊断:

(1)与其他病因引起的肝硬化鉴别:如丙型肝炎肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。该患者无输血外伤史、HCV-Ab(-)、无血吸虫疫区接触史、无长期大量饮酒史和服药史、无自身免疫性疾病的相关证据,但有乙肝家族史及慢性消化道症状、乙肝病毒指标为“大三阳”,因此考虑乙型肝炎后肝硬化。

(2)与引起腹水的相关疾病鉴别:结核性腹膜炎、慢性肾炎及肾功能不全、腹膜肿瘤或转移癌、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征及自身免疫病等。该患者无长期发热、盗汗等,无血尿、蛋白尿及眼睑浮肿,无体重短期内明显减轻,无结核性心包炎史,无双下肢静脉曲张,无自身免疫性疾病的相关表现;而且肝硬化的临床表现典型,辅助检查亦支持,因此考虑肝硬化所致腹水。

(3)与其他引起上消化道出血的原因鉴别:消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、急性重症胰腺炎、血液系统疾病、消化道血管畸形,尿毒症等。该患者无长期慢性规律性腹痛,出血前无明显应激因素,无长期进行性消耗性表现,无出血前剧烈呕吐,无腹痛,呕吐伴血、尿淀粉酶增高,无发热,感染、出血倾向等,无慢性血尿、蛋白尿病史,胃镜检查示食管静脉曲张且红色征阳性,因此考虑肝炎后肝硬化失代偿期所致的上消化道出血。

治疗

治疗原则:

(1)肝炎后肝硬化治疗关键:早期诊断,抑制病毒复制,加强一般治疗,延缓其进程;

(2)失代偿期:对症及支持治疗,改善肝功能,防治并发症,消除腹水(限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等),有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血(药物、手术、内镜、硬化等);

(3)消化道出血:治疗和防止失血性休克,控制出血和根治原因。

??????????

[国家医考网 www.medyy.com 整理发布的本帖,如需转载注明出处!]

相关文章

[错误报告] [推荐] [收藏] [打印] [关闭] [返回顶部]

  • 验证码: