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内科学典型病例分析——十二指肠溃疡

2013-08-09 16:04:52 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——十二指肠溃疡相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

王××,男,66岁。主诉:呕血8小时。

患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌,既而呕出咖啡渣样物质约400ml,伴恶心、上腹不适及乏力,排黑便一次,量约120ml。发病过程中,患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰,小便色正常,量偏少。既往有“冠心病”病史5年,持续服用“消心痛”及“复方丹参片”,症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析:

(1)呕血及黑便的原因,首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血,并准确估计出血量,判断周围循环状况,然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。

(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有一定周期性与节律性,多为消化性溃疡;中老年人,慢性上腹痛,疼痛无明显规律性,厌食及消瘦者,应警惕胃癌;有肝炎病史,伴食欲不振、乏力、腹胀,全身皮肤黏膜黄染,提示肝硬化门脉高压;近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者,应考虑急性胃黏膜病变。

(3)病史特点:①呕血无先兆症状,为突发性,呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。

体格检查

1.结果:

T 36.5℃,P 90次/分,R 19次/分,Bp 100/60mmHg。??????????

自动体位,面色苍白,神志清楚,查体合作;全身皮肤无黄染及出血点,无肝掌与蜘蛛痣,左锁骨淋巴结无肿大;睑结膜苍白,巩膜无黄染;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区无杂音;腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃或肠蠕动波,上腹部有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征 (-),浊音界存在,移动性浊音(一),双肾区无叩击痛,鸣音活跃,无血管杂音。

2.体检分析:

(1)查体特点:上腹部有压痛,为何种性质尚需进一步寻找临床证据;肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性,结膜苍白提示存在贫血。

(2)该患者阳性体征均无特异性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部脏器病变,还涉及该处腹膜的刺激及胸部病变,若伴消化道出血则应侧重考虑腹部脏器的疾病所致。一些具有鉴别价值的阳性体征对确定病因、排除相关疾病有帮助,如伴黄疸、发热及右上腹压痛而呕血者,可能由肝胆疾病所引起;黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者,见于某些感染性疾病(败血症、钩端螺旋体病等);而伴皮肤黏膜出血者常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。

辅助检查

1.结果:

(1)胃镜及活检:食管各段黏膜色泽正常,未见溃疡及异常隆起,贲门无异常;胃底黏膜正常,大量潴留液,胃体部黏膜轻度充血、水肿,胃角黏膜光滑无异常;胃窦部黏膜红白相间,以红为主,幽门变形,开放欠佳;球腔变形、狭小,有血迹;于球小弯可见白苔及渗血,大小约1.2cm×1.5cm、呈类圆形,周边黏膜充血、水肿,无假憩室形成。病检结果示黏膜组织慢性炎。

(2)Hp检测:胃镜活检标本快速尿素酶和染色病理方法检查均提示Hp阳性。

(3) X线检查:食管、胃正常,十二指肠球部变形,小弯侧有一龛影,大小约1.2cm×1.5cm,边缘尚光滑。

(4)腹部B超检查:肝胆胰脾肾大致正常。

(5)实验室检查:血常规:RBC 3.2×1012/L、Hb 86g/L,WBC 9.6×109/L、N 0.77、L0.23;尿常规:正常;大便常规:隐血阳性;血生化:尿素氮8.63mmol/L、肌酐65μmol/L,肝功、血脂、血糖均正常。

2.辅助检查分析:

(1)该患者实验室检查缺乏特异性。红细胞及血红蛋白降低仅表明贫血,血尿素氮轻度增高与大便隐血阳性也只能提示存在消化道出血。

(2)胃镜和(或) X线钡餐检查是确诊手段,前者尤有诊断价值。幽门螺杆菌检测则使检查完善。

(3)上消化道出血者尚需定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容及血尿素氮,作为判断出血是否停止的有效指标及指导补充血容量的参考指标;不能以黑大便或潜血阳性作为继续出血的指标。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:十二指肠球部溃疡(活动期)伴上消化道出血

2.诊断依据:

(1)呕血病史:老年患者,无典型的消化性溃疡疼痛史,以呕血为首发症状,伴随症状可排除其他相关疾病。

(2)体检有睑结膜苍白、上腹部压痛及肠鸣音活跃。

(3)血常规提示红细胞及血红蛋白减少。

(4)肾功能示血尿素氮增高。

(5)胃镜及X线钡餐检查确诊为十二指肠球部溃疡,而幽门螺杆菌的检测对指导治疗及预防复发有重要意义。

3.鉴别诊断:

(1)食管胃底曲张静脉破裂出血:呕血量大,出血迅猛,常表现为呕出暗红或鲜红色血液,并导致周围循环衰竭,严重者失血性休克。在大出血暂停、血压稳定后,急诊胃镜检查(一般在入院后24小时内)可明确出血部位和原因。

(2)胃癌:中老年人,慢性上腹痛,无明显节律性并伴明显食欲不振及消瘦者,应警惕胃癌。该患者无相关病史,且胃镜及病理结果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病变:病前饮食史、服药史及严重应激状态,急诊胃镜可见胃黏膜广泛糜烂、浅表溃疡及出血表现。

(4)食管贲门黏膜撕裂综合征:剧烈干呕或呕吐等引起胃内压增高的因素均可引发,诊断可依据病史及急诊胃镜。

(5)其他原因引起的呕血:其他炎症、机械、血管及肿瘤因素,以及邻近器官的病变和全身性疾病累及上消化道者均可导致出血。既往病史、症状及体征可为出血病因提供重要线索,但确诊出血原因与部位尚需依靠器械检查。

治疗

治疗原则:

(1)急救措施:①抗休克、积极补充血容量(遵循先胶后晶、先盐后糖、先快后慢的原则)应放在首位。②绝对卧床休息、活动性出血期间禁食、严密监测生命征和出血情况。③对非曲张静脉上消化道出血,止血措施包括应用抑制胃酸分泌药物、内镜、手术、介入治疗。

(2)消化性溃疡治疗:消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症。

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