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内科学典型病例分析——慢性胃炎

2013-08-09 16:04:18 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——慢性胃炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

黄××,女,62岁。主诉:反复性上腹隐痛6年。

患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛,伴恶心,但无发烧、呕吐及腹泻等,自服中成药后症状好转;此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛,感上腹部闷胀不适,症状时轻时重,有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来,患者食欲尚可,无剧烈腹痛发作史,亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健,无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。

2.病史分析:

(1)对于腹痛病人必须认真采集病史,了解诱因的同时,重点强调疼痛的部位、性质、持续时间,缓解方式以及伴随症状,初步判断引起腹痛的脏器和病变性质。

(2)在采集病史时应对一些常见病的症状进行鉴别,使下一步的体格检查及辅助检查更有目的性和侧重点。如进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛,疼痛向右肩背部放射,应考虑胆囊炎和(或)胆结石;老年性腹痛患者,如有体重下降、呕血或黑便,应高度怀疑消化道肿瘤;反复发作的上腹部隐痛、灼痛、饥饿痛或夜间痛,且发作有一定周期性和节律性,则消化性溃疡的可能性较大;如患者长期服用有损伤胃黏膜副作用的药物史需怀疑药物性胃炎。同时应考虑是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否与腹部手术史有关。

(3)病史特点:①病程迁延,腹痛反复发作。②腹痛多在餐后,腹痛位于上腹部,且较轻,为隐痛。③伴有腹胀、嗳气、胃灼热、反酸等消化道症状。

体格检查??????????

1.结果:

T 36.6℃,P86次/分,R 18次/分,Bp 120/80mmHR。

一般情况可,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点和出血点;左锁骨上淋巴结无肿大;睑结膜无苍白,巩膜无黄染;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;性界无扩大,心率86次/分,律齐,各瓣膜区无杂音。腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃或肠蠕动波,剑突下偏左轻度压痛,无反跳痛,胆囊区无压痛,肝脾肋下未触及,腹水征(-),肝浊音界存在,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。

2.体检分析:

(1)查体特点:仅有轻度左上腹压痛,提示胃部疾病可能,但对疾病性质的诊断还须进一步检查。

(2)该患者阳性体征仅有轻度左上腹压痛,因此体检时具有鉴别价值的阴性体征也很重要。如皮肤巩膜黄染提示肝脏和胆囊疾病可能;而结膜苍白,尤其是男性和老年病人,常由消化道慢性失血引起,则消化道肿瘤可能大;胆囊区压痛提示胆囊疾病可能,如胆囊炎和胆结石等。这些体征阴性虽不能完全排除上述相关疾病,但可能性相对减少。

辅助检查

1.结果:

(1)胃镜及活组织检查:胃窦黏膜充血,不平,色泽红白相间,以红为主,可见散在出血点和少量糜烂面。活组织病检提示浅表性胃窦炎。

(2)幽门螺杆菌(Hp)检测:胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检均提示Hp阳性。

(3)上消化道X线钡餐检查:胃窦黏膜粗糙,迂曲。

(4)腹部B超检查:肝、胆、胰、脾、肾大致正常。

(5)心电图大致正常。

(6)胸部X片大致正常。

(7)实验室检查:血常规:RBC 4.1×1012/L、Hb 123g/L,WBC 6.2×109/L、N 0.68、L 0.32;尿常规:正常;大便常规:隐血试验阴性;血生化:肝肾功能、血脂、血糖均正常;乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。

2.辅助检查分析:

(1)该患者肝功能和腹部B超均正常,大致排除胆囊疾病和肝脏疾病;胸部X线片和心电图正常,提示其临床表现可能与胃和十二指肠疾病有关。

(2)上消化道X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲,强烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能;胃镜结合胃黏膜活检和Hp检测,可确诊慢性胃炎,并且明确病变性质、程度及可能的病因。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:慢性浅表性胃炎(胃窦)

2.诊断依据:

(1)反复性上腹胀痛,病程迁延。

(2)轻度左上腹部压痛。

(3) X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃镜发现胃窦黏膜充血、不平,色泽红白相间,以红为主,可见散在出血点和少量糜烂。

(5)胃镜活检标本快速尿素酶和常规病检诊断Hp感染阳性。

(6)胃镜黏膜活检确诊为浅表性胃炎。

3.鉴别诊断:

(1)慢性胆囊炎/胆结石:该患者虽有反复进食后上腹胀,但无阵发性右上腹绞痛发作史,亦无向右肩背部放射性疼痛,腹部B超未发现慢性胆囊炎和胆结石,故可排除胆囊炎和胆结石。

(2)胃溃疡:多有典型的节律性上腹疼痛,且发作有一定周期性和季节性;疼痛程度一般较重。与慢性胃炎鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查结果。

(3)慢性活动性肝炎:该患者无肝炎病史,无厌油、食欲减退及乏力,无巩膜皮肤黄染,肝功能正常,乙肝/丙肝病毒标志物阴性,腹部B超检查提示肝脏正常,故不考虑慢性活动性肝炎。

治疗

治疗原则:

(1)消除病因:避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp(质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物)等;

(2)解除症状:抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等;

(3)防止复发:防症状复发或发展为萎缩性胃炎,后者应定期内镜随访。

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