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内科学典型病例分析——结核性胸膜炎

2013-08-09 16:02:23 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——结核性胸膜炎相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

马××,男,24岁。主诉:胸痛、咳嗽3周,伴低热、呼吸困难1周。

患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛,阵发性咳嗽,偶有小量白色粘痰,无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短,活动后加重,感全身乏力,发热、体温波动于“37.6~37.9℃”,无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健,无烟酒嗜好。

2.病史分析:

(1)该病例为青年男性,主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。

(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰,符合胸膜病变引起咳嗽的特点。

(3)结合患者的年龄和病史特点,其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难,下一步检查的重点应是呼吸系统。www.medyy.com???????

(4)综合上述分析,要考虑有下列疾病的可能性:各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。

(5)病史特点:①青年男性,既往体健。②胸痛、咳嗽3周,伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳,呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。

体格检查

1.结果:

T 37.9℃,P92次/分,R 20次/分,Bp 120/80mHg。

一般情况可,发育正常,自动体位,急性病容,神志清楚、查体合作;全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;胸部对称,右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低,闻及少许湿啰音;心界无扩大,心率92次/分,律齐,心音正常,各瓣膜区未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及;双下肢无浮肿。

2.体检分析:

(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征,结合患者的临床表现有呼吸困难,首先应考虑胸膜腔积液。

(2)引起胸腔积液的疾病很多,临床上最常见的是结核性胸膜炎,根据患者的年龄、病史,应把结核性胸膜炎作为第一诊断,同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。

辅助检查

1.结果:

(1)血、尿、大便常规;肝肾功正常。

(2)血沉97mm/h。

(3)胸腔积液常规检查:外观为黄色、微浑浊,蛋白定性阳性,比重大于1.018,细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔积液生化检查:总蛋白(TP)56g/L,葡萄糖4.56mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)245U/L,腺苷酸环化酶(ADA)201U/L。

(5)胸腔积液CEA小于10μg/L。

(6)胸部后前位片提示:右侧中量胸腔积液。

(7)PPD试验呈阳性。

(8)痰结核菌检查三次均为阴性。

(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。

2.辅助检查分析:

(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液.其胸腔积液为黄色微浑浊,性质为渗出液。

(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主,ADA大于100U/I、血沉增快,PPD试验为阳性,高度提示结核性胸膜炎。

(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高,不符合炎症性胸膜炎的改变。

(4)胸腔积液检查LDH轻度升高,CEA在正常范围,结合患者的年龄,癌性胸膜炎的可能性也较小。

(5)胸片未提示有肺内病变,因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。

(6)对于诊断不明的胸膜疾病.胸膜活检是明确诊断的最佳方法,但一般阳性率较低,可在不同部位进行多次胸膜活检,以提高阳性串。

诊断和鉴别诊断

1.诊断:右侧结核性渗出性胸膜炎

2.诊断依据:

(1)年轻男性,胸痛、咳嗽3周,伴低热、呼吸困难1周。

(2)查体示右侧胸腔积液。

(3)胸腔积液性质为渗出液,血沉增快,PPD试验阳性。

(4)胸腔积液中ADA升高,细胞分类以淋巴细胞为主。

(5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。

3.鉴别诊断:

(1)细菌性疾病:肺炎大多伴有胸膜炎,急性起病,有肺炎的临床经过,胸腔积液多发生于肺炎的同侧;胸腔积液中白细胞数明显增高,中性粒细胞90%以上,胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。

(2)癌性胸膜转移:恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见;胸腔积液的性质一般为血性,红细胞较多;乳酸脱氢酶>500U/L、CEA明显增高;从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查.胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。

治疗

1.治疗原则:抗结核化疗,同时胸腔穿刺抽液。

2.治疗方案:

(1)休息:患者在胸腔积液未消散时应卧床休息,一般2~3个月后恢复工作。

(2)抗结核化疗:同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液:每次抽液一般不宜超过1000m1,以免发生复张性肺水肿.一般2—3次/周。

(4)糖皮质激素:严格掌握适应证,可给予泼尼松15~30mg/日,2~3次口服。

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