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内科学典型病例分析——支气管哮喘

2013-08-09 16:00:55 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——支气管哮喘相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

黄××,男,37岁。主诉:发作性喘息、咳嗽10余年,再发加重7天。

患者于10余年前淋雨后出现喘憋,喉中发出喘鸣音,有呼吸困难和窒息感,伴流涕、咳嗽,咳白色粘痰,在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽,常于3~5月份多发,自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”,遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗,仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后,上述症状再发,白天及夜间均发作气促、咳嗽,活动后明显,吸入“喘乐宁”可缓解,无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史,家族中其母亲有支气管哮喘病史。

2.病史分析:

(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式,询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史,可以初步确定为支气管哮喘,但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史,运动或劳累后呼吸困难加重;心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难,咳粉红色泡沫痰;支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难,但咳嗽、喘息呈进行性加重,常有痰中带血,平喘药物治疗无效;自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难,可有胸痛,平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者,如平喘药物治疗有效,提示支气管哮喘可能性较大。

(3)病史特点:①中年男性,有过敏性鼻炎病史,其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息10余年,受凉易诱发本病的发作,平喘药物治疗有效。

体格检查

1.结果:

T 36.5℃,P 98次/分,R 22次/分,Bp 115/75mmHg。

发育正常,营养中等,急性病容,自动体位,神志清楚,查体合作;巩膜及皮肤无黄染;浅表淋巴结无肿大;两侧呼吸运动对称,双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显,无湿啰音;心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音;腹软,全腹无压痛,肝脾未触及;双下肢无水肿。

2.体检分析:

(1)查体特点:双肺呼吸音增粗,、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显,无湿啰音。??????????

(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音,结合病史提示支气管哮喘可能。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:Hb 130.0g/L,RBC 4.2×l012 /L,WBC 6.4×l09/L、N 0.58、L 0.28、E 0.14;肝肾功能正常,电解质正常。

(2)肺功能检查:一秒量占预计值%(FEV1%) 60%,一秒量(FEV1/FVC%) 52%,最大呼气流速占预计值%(PEF%) 58%,提示中度阻塞性通气功能障碍;支气管扩张试验阳性。

(3)胸部X线:(发作时拍片)双肺透亮度增加,膈肌下降。

2.辅助检查分析:

该患者的实验室检查:血常规提示嗜酸性粒细胞增高,肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍,支气管扩张试验阳性,有助于支气管哮喘的诊断;胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加,缓解期可正常。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:支气管哮喘急性发作期(中度)

2.诊断依据:

(1)中年男性,既往有过敏性鼻炎史,其母亲有支气管哮喘病史。

(2)反复喘息、咳嗽10余年,受凉常为诱因,平喘治疗有效。

(3)体格检查:发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音,无湿啰音。

(4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍,支气管扩张试验阳性。

(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加,膈肌下降。

3.鉴别诊断:

(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿:多见于中老年人,长期吸烟为最常见的病因,有慢性咳嗽、咳痰史,可合并呼吸困难,且在运动或劳累后呼吸困难加重,胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。

(2)心源性哮喘:多见于老年人,可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状(心源性哮喘)与支气管哮喘相似,但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难,咳粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律;胸部x线检查可见心脏增大,肺淤血征。

(3)支气管肺癌:中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重,常有痰中带血,平喘药物治疗无效,痰中可找到癌细胞,胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。

(4) 自发性气胸:病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成,可在哮喘急性发作时可并发气胸,表现为呼吸困难突然加重,可有胸痛,平喘药治疗效果不理想,通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。

治疗

1.治疗原则:坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则:消除病因,快速缓解症状、平喘、抗炎,提高病人的生命质量。

2.治疗方案:

(1)消除病因。

(2)支气管扩张剂:β2-受体兴奋剂:可用吸入型长效β2-受体兴奋剂,如沙美特罗或福莫特罗,或口服缓释片剂;按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂,如沙丁胺醇。茶碱类药物;β2-受体兴奋剂效果不佳时,可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物:患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。

(3)抗炎药物:常选择吸人型二丙酸倍氯米松,或吸人型丙酸氟替卡松,或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。

(4)其他药物:白三烯受体拮抗剂:如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂,如酮替芬等。

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