国家医考网欢迎您的莅临!

收藏本站

内科学典型病例分析——慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭

2013-08-09 16:00:11 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭相关信息,希望对广大考生有帮助!

1.病史摘要:

夏××,男,78岁。主诉:反复咳嗽、咳痰50年,伴心悸、气促10年,再发加重10天。

患者近50年来反复发作阵发性咳嗽,咳痰,多为白色黏液痰,有时痰中带血丝,曾诊断为“慢性支气管炎”,经“青霉素”及止咳药物后可缓解,但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、气促,休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多,伴明显气促、心悸和双下肢浮肿,在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星,氨茶碱”等药物治疗后,病情改善不明显,走平路亦感气短,夜间不能平卧,尿量减少,有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”,无盗汗、胸痛及咯血,以”慢性支气管炎,肺气肿,肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健,有55年吸烟史,每日20~30支,于1995年戒烟;无饮酒嗜好。

2.病史分析:

(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间,有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状,有无呼吸困难、心悸、浮肿等,以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问,大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病,但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。

(3)病史特点:①老年男性,有吸烟史,受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年,症状逐渐加重,发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上,渐起活动后心悸、气促,近10天上述症状再发加重。

体格检查

1.结果:

T 38.0℃,P120次/分,R 32次/分,Bpl35/80mmHg,Sa02 87%(吸氧)。

发育正常,营养中等,慢性病容,神志清楚,端坐位,呼吸急促;皮肤及巩膜无黄染,口唇发绀;浅表淋巴结无肿大;颈静脉怒张;桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,触觉语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音;心前区无隆起,剑下见心脏搏动,未触及震颤,心界叩不出,心音遥远,心率120次/分,律齐,P2亢进,三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音;腹平软,肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性,移动性浊音阳性;双下肢明显凹陷性水肿。

2.体检分析:

(1)查体特点:①心动过速、呼吸急促,血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征(+),两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现:颈静脉怒张,剑突下见心脏搏动,P2亢进,三尖瓣区闻及III级收缩期杂音,肝肿大,肝颈静脉回流征阳性,移动性浊音阳性,双下肢明显凹陷性水肿。

(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现,提示肺心病并呼吸衰竭可能。

辅助检查

1.结果:

(1)实验室检查:血常规:Hb 114.0g/L,RBC 3.4×1012/L,WBC15.8×109/L、N 0.88、L 0.12;痰细菌培养阴性;肝功能:总蛋白(TP)51.6g/L,白蛋白(ALB)30.2g/L;肾功能和电解质正常;血气分析:pH 7.398,PaO2 50.4mmHg,PaCO2 61.8mmHg,提示Ⅱ型呼吸衰竭。

(2)肺功能检查:一秒量占预计值%(FEV1%) 27%,一秒量(FE V1/FVC%) 34%,一氧化碳弥散量占预计值%(DLCO%) 46%,气道阻力占预计值%(Raw%) 267%,提示重度阻塞性通气功能障碍,弥散功能中度受损,气道阻力增高。

(3)胸部X线:胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱,呈条索状或蜂窝状,双肺门血管增粗,以右下肺动脉干为甚,其横径大于1.5cm,肺动脉段明显突出,心尖圆隆,提示右室

增大。

(4)心电图检查:Ⅱ、III、aVF导联P波高尖,PVl电压达3mm,aVR呈qR型;VlR/S>1,V5、V 6导联S波较深,R/S几乎等于1,提示右心房及右心室肥大;心电轴右偏,肺性P波。

(5)超声心动图检查;右心室内径24mm,右心室前壁的厚度6mm,左/右心室内径的比值为1.8,右心室流出道/左心房内径比值为1.5。

2.辅助检查分析:

该患者的实验室检查:白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染;血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭;肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍;胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)COPD (III级) 急性发作期www.medyy.com???????

(2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭

2.诊断依据:

(1)老年男性,反复发作咳嗽、咳痰50年,伴心悸、气促10年,再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”,有55年吸烟史。

(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降,颈静脉怒张,肺气肿征(+),两肺闻及细湿啰音;P2亢进,三尖瓣区闻及III级收缩期杂音:肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。

(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍,气道阻力增高。

(5)心电图表现右心房、右心室肥大。

(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。

(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。

3.鉴别诊断:

(1)冠心病:肺心病与冠心病均多见于老年人,冠心病患者发生心力衰竭时,亦可出现心源性呼吸困难,颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现,若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别,体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大,心绞痛发作时作心电图检查,可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难,应仔细询问病史和体格检查,并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。

(2)风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时,由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位,可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和(或)收缩期杂音,与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年,有风湿活动史,胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。

(3)扩张性心肌病:扩张性心肌病起病缓慢,有气促、浮肿、肝肿大等表现,易误诊为肺心病,但以下特点有助于鉴别:多见于中青年,超声心动图显示左、右心扩大,以左心室为著;血气分析仅有轻度低氧血症,多无二氧化碳储留;胸部X线可有肺淤血的表现,而无COPD和肺动脉高压的特征性改变;无COPD的肺功能改变。

治疗

1.治疗原则:积极控制感染,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2.治疗方案:

(1)抗感染治疗:可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注,或选用β—内酰胺酶抑

制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。

(2)积极治疗原发病。

(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭:建立通畅的气道,可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人,必要时可用纤支镜吸出分泌物;氧疗:低浓度、低流量持续氧疗;增加通气量:合理应用呼吸兴奋剂,合理应用机械通气。

⑸营养支持治疗。

[国家医考网 www.medyy.com 整理发布的本帖,如需转载注明出处!]

相关文章

[错误报告] [推荐] [收藏] [打印] [关闭] [返回顶部]

  • 验证码: