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内科学典型病例分析——急性心脏压塞

2013-08-09 16:00:12 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——急性心脏压塞相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

张××,男性,28岁。主诉:胸痛、呼吸困难2月,加重1天。

患者2月前无明显原因自感胸痛,呼吸困难,尤以活动后明显,伴午后低热、体温37.5-37.8℃,盗汗,无畏寒、寒战,有声音嘶哑,无咳嗽、咳痰及咯血,未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位,烦躁不安。起病后时患者精神不佳,食欲不振,大小便正常,体重无明显变化。

2.病史分析:www.medyy.com???????

(1)病史特点:①青年男性;缓慢起病,病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难,呈进行性加重;有声音嘶哑,伴午后低热、盗汗。

(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题:

①肺源性呼吸困难:由于呼吸器官病变所致,分为a.吸气性呼吸困难:由于上呼吸道狭窄所致,常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等;b.呼气性呼吸困难:由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致,常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等;c.混合性呼吸困难:由于肺呼吸面积减少所致,常见于重症肺部感染,大量胸腔积液、气胸,广泛肺实质性病变等。

②心源性呼吸困难:是左心功能不全的主要症状之一。

③中毒性呼吸困难:各种原因的内因性或外因性中毒所致。

呼吸困难伴有高热,须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等;呼吸困难伴有胸痛,常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。

体格检查

1.结果:

T 37.8℃,P126次/分,R 32次/分,Bp 80/50mmHg。

患者一般情况较差,发育正常,端坐位,意识模糊;皮肤黏膜未见黄染;浅表淋巴结无肿大;口唇轻度发绀;颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性;左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音,可闻及异常支气管呼吸音,右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常,双肺未闻及干湿啰音;心尖搏动未见,心浊音界向两侧扩大,改变体位(由坐位变为卧位)时,第2、3肋间的心浊音界增宽,听诊心音遥远,心率120次/分,律齐,胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音,无杂音,未闻心包摩擦音,周围血管征阴性,奇脉;腹软,肝剑突下6cm,右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛,脾未触及,移动性浊音阴性;双下肢浮肿。

2.体检分析:

查体特点:①心音减弱,心率增快。②心浊音界向两侧扩大,由坐位转变为卧位时,第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征:左肩胛角下出现浊音,语颤增强,闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象:颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,肝大,双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低(80/50mmHg)。

辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心动过速,120次/分,QRS波低电压,P、QRS、T波出现电交替,除aVR导联外,各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)实验室检查:白细胞计数6.0×109/L,N 0.65,L 0.35,红细胞沉降率80mm/h;结核菌素试验强阳性反应;心肌酶正常。

(3)胸部X线:心影呈三角烧瓶状,并随体位改变而移动,双肺野清晰;胸透显示心脏搏动减弱。

(4)超声心动图检查:心包间隙出现无回声液性暗区,液性暗区宽度>2cm。

2.辅助检查分析:

(1)患者心肌酶正常;心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化,不支持急性心肌梗死的诊断。

(2)X线显示双肺野清晰,无阴影,可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难;心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动,提示大量心包积液。

(3)超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区,且宽度>2cm,提示大量心包积液,有确诊价值。

(4)结核菌素试验强阳性,结合病史有午后低热、盗汗,提示心包积液最可能的病是结核。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1) 结核性心包炎

(2) 急性心脏压塞

2.诊断依据:

(1)患者的主要症状是呼吸困难,呈进行性加重。

(2)青年男性,起病时有胸痛,午后低热、盗汗。

(3)心脏体征:心音低,心率增快,心界向双侧扩大、且随体位改变,闻及心包叩击音,奇脉征。

(4)心脏外体征:Ewart征,静脉系统淤血的表现:颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,肝大和双下肢浮肿,血压降低。

(5) X线检查:心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。

(6)超声心动图:心包间隙出现无回声液性暗区,宽度>2cm。

(7)血沉快,结核菌素试验强阳性。

3.鉴别诊断:

(1)心源性呼吸困难:特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大,肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。

(2)大量胸腔积液:呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量,急速而大量积液时呼吸困难较明显,X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液,而超声心动图无心包积液的征象。

(3) 急性肺水肿:特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰,并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查:可有心脏扩大,心率增快和奔马律;双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音;胸部X线检查提示心影扩大,肺淤血。

治疗

1.治疗原则:解除心脏压塞、恢复有效血流循环;明确病因,治疗原发病;对症治疗。

2.治疗方案:

(1)紧急心包穿刺放液或切开引流。

(2)治疗原发病

(3)对症治疗:扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。

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