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内科学典型病例分析——心肌梗死

2013-08-08 17:57:52 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——心肌梗死相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:www.medyy.com???????

张××,男,56岁。主诉:发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时。

患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛,休息后缓解,每日发作3~4次,每次持续3~10分钟不等,未就医。入院当日凌晨突感心前区剧烈压榨性疼痛,持续不缓解,向左肩、背部放射,伴大汗,无恶心、呕吐及上腹部疼痛,发病后3小时急诊入院,入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史,否认消化道溃疡史,1个月前有颅脑外伤史。

2.病史分析:

(1) 要注意胸痛的特点,从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能,询问过程中应注意是否有危险因素。

(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别,还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛,伴放射痛和大汗,应高度怀疑急性心肌梗死。

(3)病例特点:①男性,无冠心病危险因素。②心前区疼痛突然发作并加重,无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛,向左肩、后背放射,经休息后无缓解。

体格检查

1.结果:

T 36.6℃,P 96次/分,R 24次/分,Bp 75/48mmHg。

发育正常,营养中等,急性痛苦面容,自动体位,神志清楚,检查合作;口唇轻度发绀;颈软,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性,无颈动脉异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中;胸廓无畸形及压痛,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率84次/分,律齐,心尖部第一心音低钝,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性;腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大;四肢及神经系统检查未见异常。

2.体检分析:

(1)查体特点:①生命体征不平稳,血压明显降低,出现晕厥。②痛苦面容,说明胸痛程度较剧;③口唇发绀,提示缺氧;第一心音低钝,提示可能有心功能降低。④颈静脉怒张,提示右心功能受损。

(2)病例特点:生命体征不平稳,伴晕厥,提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克;上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死,但肺部疾患不能完全排外。

辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心律,心率96次/分,II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III/II 大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3mV。30分钟后复查心电图:在以上表现的基础上,由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞,结性逸搏心律27~35次/分。

(2)实验室检查:血常规:Hb 127g/L,RBC 4.18×1012/L,WBC 8.2×109/L、N 0.85、L 0.15,Plt 255×109/L;尿常规:蛋白(一),镜检未见异常;心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U/L、乳酸脱氢酶(LDH)168U/L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U/L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng/L。

(3)冠状动脉造影:右冠状动脉中段完全闭塞,左回旋支50%狭窄。

2.辅助检查分析:

(1)心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波,提示急性下壁心肌梗死。

(2)ST段抬高III/II大于1,血压下降,提示右心室梗死可能。

(3)患者入院后,窦性心律转为逸搏心律,提示右冠状动脉病变可能,因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。

(4)心肌酶谱:CK-MB超过正常上限的2倍,肌钙蛋白明显增高,再根据患者胸痛和心电图改变,急性心肌梗死的诊断基本确立。

(5)冠状动脉造影的结果证实以上的推测,病变血管为右冠状动脉。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心脏不大 II0度房室传导阻滞,结性逸搏 心功能II级

(2)心源性休克

2.诊断依据:

(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变:休息时突然发生的心前区压榨样疼痛,持续不缓解;出现低血压。

(2)体格检查:血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。

(3)心电图动态改变:Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型,ST段抬高0.2~0.4mV,弓背向上呈单向曲线,ST段抬高III/Ⅱ大于1;V7-9导联呈Qr型,ST段抬高0.1~0.3 mV。提示下后壁心肌梗死;ST段抬高III/Ⅱ大于1,结合右心衰竭的表现,也提示右室梗死。

(4)根据心肌酶谱的阳性表现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊断。

3.鉴别诊断:

(1)心绞痛:典型心绞痛一般疼痛程度较轻,持续时间较短,发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛),服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞:常有长期卧床史或者下肢手术史,胸痛发作时,出现呼吸困难和低氧血症,心电图出现典型的SIQIIITIII改变,使用扩血管剂一般无效,胸痛难以缓解,胸部x线、CT等影像学检查可排除。

(3)主动脉夹层瘤:患者一般血压较高,胸痛较剧烈、为撕裂样,胸痛位置可移动改变,出现双恻肢体血压的差异;胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。

(4)胸廓疾病:如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等,疼痛部位固定,局部有压痛,心电图和心肌酶检查无异常。

(5)食管疾病:如食管裂孔疝、食管破裂等,根据患者既往病史及影像学检查可排除。

治疗

1.治疗原则:

(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则:急性期:镇静、止痛、维持血流动力学稳定,抗血小板治疗。纠正心律失常,心率减慢或出现房室传导阻滞可给予临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后,给予抗凝、抗血小板、抗缺血,改善心肌代谢等处理(同心绞痛)。

(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则:积极补液,维持右心室前负荷,降低后负荷,增加右心室收缩力,早期再灌注。病情没有稳定前,慎用硝酸酯和利尿剂。

2.治疗方案:

(1)一般处理:卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛(吗啡),患者血压较低暂时不用硝酸甘油。

(2)临时起搏治疗。

(3)纠正心源性休克。

(4)再灌注治疗:患者1个月前有头颅外伤史,未予溶栓治疗,待血液动力学稳定后,首选直接PTCA治疗。

(5)药物治疗:对症治疗。

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