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内科学典型病例分析——急性左心衰

2013-08-08 17:48:02 作者:考试网小编 来源:医学考试网论坛 网友评论 0

为了帮助您考试顺利过关!我们整理了国家医学考试中心内科病例的相关内容,以下是国家医学考试中心整理的内科学典型病例分析——急性左心衰相关信息,希望对广大考生有帮助!

病史

1.病史摘要:

杨××,男,56岁。主诉:发作性胸痛5天,阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛,范围约手掌大小,休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解,疼痛向左肩及左背部放射,伴恶心、呕吐、大汗,到当地医院就诊,诊为“急性心肌梗死”,给予尿激酶溶栓,2小时后疼痛减轻;2小时前解大便用力后,突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位,伴大汗、烦躁,咳嗽、咳粉红色泡沫痰,经抢救好转,准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史,有20年吸烟史,20支/日,无嗜酒。

2.病史分析:

(1)在病史采集应重点询问该病的病因,常见的病因有:冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现,起病缓急,呼吸困难与活动、体位的关系,以及伴随症状等。

(2)常见呼吸困难的鉴别:①肺源性呼吸困难:临床上分为三种类型:a、吸气性呼吸困难,特点是吸气费力,主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞,如喉水肿、气管异物等;b、呼气性呼吸困难,特点是呼气费力,常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等;c、混合性呼吸困难,特点是吸气与呼气均费力,常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难:主要由左心衰竭引起,呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸;重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗,咳粉红色泡沫痰,肺部闻及哮鸣音,故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院,无呼吸道疾病史和中毒病史,结合其临床表现多考虑心源性哮喘。

(3)病史特点:①男性,有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难,喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰,大汗、烦躁。

体格检查

1.结果:

T 36.5℃,P 138次/分,R 40次/分,Bp 160/100mmHg。

自主体位,神志清楚,口唇发绀,皮肤黏膜无黄染;胸廓对称无畸形,双肺叩诊为清音,双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音,尤以肺底明显;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处,范围约2.5cm2,心浊音畀稍向左扩大,心率138次/分,律齐,心尖部第一心音减弱,P2亢进,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音、向左腋下传导,闻及舒张早期奔马律;腹平软,肝脾肋下未触及,腹水征阴性;四肢脉搏搏动对称良好,周围血管征阴性。

2.体检分析:

(1)查体特点:①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大,心率快,第一心音减弱,同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在,既有心脏体征又有肺部体征,高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音,提示乳头肌功能不全,可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高,可能因肺水肿早期交感神经激活所致,但随着病情的继续,血管反应减弱,血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正,最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。

(2)该患者特异性阳性体征较多,故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。

辅助检查

1.结果:

(1)心电图:窦性心律,电轴不偏,Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波,ST段在等电位线上,Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。

(2)实验室检查:血常规:WBC11.0×109/L 、N 0.78、L 0.22;尿常规:蛋白尿阴性;心肌酶谱:磷酸肌酸激酶(CK)120 U,磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U,乳酸脱氢酶(L DH)526 U,天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U,心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng/m1;生化:血尿素氮(BUN)4.6mmol/L,肌酐(Cr)12umol/L;肝功能、血脂,血糖均正常。

(3)超声心动图:二维超声心动图:左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大,二尖瓣关闭不全;多普勒超声心动图:左室流入道可见收缩期反流面积6cm2,提示二尖瓣前乳头肌功能不良,二尖瓣中度关闭不全。

(4)胸部X线片:肺血管影边缘模糊不清,肺门中央部分透亮度低而模糊,两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状,呈肺淤血表现。

2.辅助检查分析

该患者心肌酶谱不正常,心电图Ⅱ、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死;超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。

诊断与鉴别诊断

1.诊断:www.medyy.com???????

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级

(2)急性左心衰竭

2.诊断依据:

(1)典型病史:有急性心肌梗死的病因存在,突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰,大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音,血压一过性升高。心界向左扩大,第一心音减弱,可闻及舒张早期奔马律。

(2)心电图提示急性下壁心肌梗死,实验室检查提示心肌酶谱不正常,超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。

(3)胸部x线片提示肺淤血。

3.鉴别诊断:

(1)支气管哮喘:常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史,发作时以喘息为主要表现,肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主,支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征,肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音,胸部x线有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞:典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现,及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征,严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓(尤其下肢),若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查:①心电图:典型改变有SIQIIITIII波型(I导联深S波,Ⅲ导联显著Q波和T波倒置),肺型P波,但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线表现:多样化,可见圆形或密度高低不等的片状影,呈非节段性分布,以右侧多见;当较大肺叶或肺段动脉阻塞时,表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加;肺梗死的典型形态为肺外周楔形影,尖端指向肺门。③胸部CT和MRI:可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影:是诊断最正确可靠的方法;⑤血气分析:85%有明显低氧血症。

(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS):指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭;临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重,咳粉红色泡沫样痰,肺部啰音多在肺底部,强心利尿等治疗效果较好;而ARDS的呼吸困难与体位无关,对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。

治疗

1. 治疗原则:急性左心衰竭时,缺氧和高度呼吸困难是致命威胁,必须尽快解决。

2. 治疗方案:

(1)抢救措施:①坐位双腿下垂,减少静脉回流。②高流量给氧,氧气瓶中加入50%酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率,或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者,给洋地黄类药物强心治疗,但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡,镇静减少额外心脏负担,同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其他:四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。

(2)消除诱因。

(3)治疗原发疾病。

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